EL RESPETO POR LOS MEDICAMENTOS

Lo que hay que saber

Agosto 2017

La indicación de un medicamento siempre debe ser dada por un médico. Esto es una frase conocida que, lamentablemente en la mayoría de los casos, queda  sólo en eso. La automedicación y la adquisición de los mismos sin receta es moneda corriente a pesar de las reglamentaciones que lo prohíben.

Los medicamentos merecen respeto. Todos poseen una dosis  adecuada para actuar contra una determinada patología y un intervalo entre las tomas relacionado con la concentración útil de la droga en sangre y su metabolización. Si un medicamento se debe tomar cada 6 horas significa que ese es el tiempo en el que la droga requiere una nueva dosis para que persista su acción, caso contrario la metabolización de la misma hace descender sus niveles en sangre con poca o nula llegada a los tejidos afectados. Esto es especialmente importante en los antibióticos. Si no se administran en las dosis e intervalos aconsejados se corre el riesgo, no sólo  que la infección progrese sino que genere resistencia en los microbios contra los cuales fue indicado. Lo mismo vale para el tiempo durante el cual se deben administrar. El lapso estipulado toma en cuenta el tiempo que el antibiótico terminará por destruir a todas las colonias de gérmenes que provocaron la enfermedad. Si bien muchas veces los síntomas pueden desaparecer en un corto plazo, no significa que la infección esté resuelta. La interrupción precoz del mismo suele complicar el reinicio del tratamiento dada las posible recaída que dicho comportamiento puede provocar.

La indicación de un medicamento a un niño puede ser motivo de conflictos domésticos, más allá de los que la misma enfermedad puede provocar. Muchas veces es el pequeño que con su negativa a ingerir el remedio hace fracasar un tratamiento. Ya durante el transcurso del mismo y con el retorno de la actividad escolar aparecen nuevos obstáculos para el cumplimiento de las indicaciones médicas. Generalmente una dosis del medicamento se encuentra dentro del horario escolar. Los docentes suelen negarse a administrar remedios motivando nuevas consultas al profesional a fin de resolver la situación hasta finalizar el tratamiento.

En respuesta a estos inconvenientes la industria farmacéutica está proporcionando últimamente medicamentos con dosis a intervalos más espaciados para la comodidad de pacientes y familiares. Muchos antibióticos que requerían dosis entre 6 y 8 horas poseen ahora presentaciones para ser administrados cada 12 o incluso 24 hs. Tales modificaciones no siempre están avaladas por datos científicos sino, algunas veces, en estrategias comerciales de los laboratorios.

La preparación de los jarabes mediante la disolución con agua merece siempre
mucha atención. La medida hasta donde debe llegar el líquido debe ser respetada. Luego de agitado el frasco se debe corregir el habitual descenso del nivel con el agua necesaria. Si queda polvo en el fondo del frasco debe ser sumado a la suspensión, ya sea agitando el envase en forma más enérgica o incluso revolviendo el contenido del mismo. Hay comprimidos que por su composición no permiten fraccionarlos en mitades. No suele ser conveniente liberar el contenido de las cápsulas, dado que generalmente las mismas favorecen acciones prolongadas o facilitan la absorción de la droga.

Hay medicamentos que se absorben mejor tomándolos en ayunas, otros por el contrario requieren de alguna comida para no provocar alteraciones digestivas como vómitos, dolores abdominales o diarreas. Cuando un medicamento se indica “en ayunas” significa que debe ingerirse al menos una hora antes de comer o 2 horas después de haber terminado la comida. Las cefalosporinas y el atenolol son alguno de los ejemplos. Cuando se debe administrar con las comidas significa que se debe ingerir durante las mismas o inmediatamente después. Este es el caso de, por ejemplo, drogas como la aspirina, la furosemida, la metformina y el ibuprofeno.

Muchas veces los alimentos que se ingieren pueden modificar la absorción, distribución o efecto de los medicamentos que se ingieren. Esto se denomina interacción medicamentosa. En dicha circunstancia la eficacia de la droga puede cambiar, ya sea aumentando o disminuyendo el efecto. Por ejemplo, los alimentos ricos en fibra como los cereales, panes integrales o semillas afectan la aborción del hierro y la hormona tiroidea. Los lácteos en general alteran la absorción de las sales de hierro. Esto es muy importante durante la prevención de la anemia ferropénica del  lactante. La predominante alimentación láctea durante el primer año de edad algunas veces puede dificultar la absorción del hierro indicado por el pediatra.

Finalmente se debe recordar no dejar jamás los medicamentos al alcance de los niños. Conservarlos bien guardados en ambientes secos, no expuestos a temperaturas extremas ni a la luz solar.

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1 al 7 de agosto: SEMANA MUNDIAL DE LA LACTANCIA MATERNA

Cuando parece que hay menos leche

PONER EL PECHO A LAS DUDAS Y TEMORES

Agosto 2017

Por distintos motivos hay muchas madres que, a pesar de su deseo, tienen problemas para continuar la lactancia específica. A medida que pasan los primeros meses notan que disminuye la leche en sus senos, que ya sus pezones no gotean como antes y que el bebé llora y se enoja al no poder extraer la cantidad que satisfaga sus necesidades.

Se sienten angustiadas ante el temor de no poder continuar ofreciendo el pecho y buscan en forma casi desesperada desde un consejo médico hasta alguna experiencia de amigas o familiares. Suele aparecer la tentación del complemento con alguna leche maternizada y con ella la disminución de la succión del pecho, completando el círculo vicioso que reduce más aún la producción láctea.

Si un bebé se puso en forma precoz al pecho luego del nacimiento, si la leche materna con la que se alimentaba era suficiente en los primeros meses, es posible pensar que algo haya sucedido para que el niño no quiera succionar el pecho o que realmente extraiga poca leche. Conviene en principio en estos casos comprobar que tanto en los pechos maternos como en la boca del bebé no existen patologías que impidan la normal prendida. En segundo término repasar y comprobar la técnica empleada para dar el pecho.

• El cuerpo del bebé debe estar pegado al cuerpo de su mamá.
• La boca y la mandíbula del bebé deben estar pegadas al cuerpo de la mamá.
• La boca del bebé debe estar completamente abierta y los labios evertidos.
• La mayor parte de la aréola o toda ella debe estar escondida dentro de la boca del bebé.
• El niño da chupadas grandes y espaciosas.
• El niño está relajado y feliz.
• La mamá no siente dolor en los pezones.

Las técnicas erróneas pueden impedir el total vaciamiento de los pechos y finalmente llevar a la disminución en la producción de leche. El dolor en los pezones puede corresponder al tironeamiento de los mismos por el bebé debido a su mal posicionamiento llevando fácilmente al agrietamiento y a la producción de hemorragias. En algunos casos no se cumplen los cambios de posición para amamantar. El bebé vacía sólo algunos alvéolos mamarios provocando dilatación en los no vaciados y producción de dolor.

Otras veces el motivo es algún suceso ocurrido como un viaje, una mudanza o un cambio de rutina que pudo haber originado stress en la madre y además motivar la incorporación de mamaderas para superar el trance. Cuando el amamantamiento no tuvo el afianzamiento completo o correcto, la aparición de las tetinas suele confundir a los bebés. La colocación de la boca y la lengua al succionar de ellas son distintas a la que ocupan con el pezón materno. En estos casos el niño comienza a prenderse mal del pecho prefiriendo la mamadera. La disminución en el tiempo de succión reduce finalmente la producción de leche.

El  ciclo hormonal que regula la producción de láctea puede también estar influido por factores endógenos maternos. La angustia, los miedos, el stress y el cansancio pueden obrar en contra de dicha producción.

A diferencia de lo que muchos creen hay poca relación entre la ingesta de líquidos y alimentos por parte de la madre y la producción de leche.

Existen en la actualidad técnicas llamadas de “relactación”. Las mismas como su nombre lo indica tratan de instalar nuevamente la lactancia materna en aquellos niños que han dejado de recibirla. Fueron en principio pensadas para las madres que por internaciones o patologías propias o de los bebés habían estado imposibilitadas de amamantar. Estas técnicas se ampliaron también a las madres adoptivas y a todos los casos en los cuales se corrobora menor producción de leche o rechazo por parte del bebé.

Estas técnicas siempre deben ser realizadas por profesionales capacitados y entrenados.

Hay factores que facilitan el éxito de las técnicas de relactación:

• Deseo de la madre, sin presiones externas
• Que uno de los motivos sea reforzar el vínculo y mejorar la salud
• El tiempo de interrupción haya sido corto
• Antecedente de lactancia previa
• Que se establezca una técnica correcta
• Apoyo de la familia, profesionales sanitarios y la comunidad
• Que el niño tenga disposición a mamar
• Que el bebé tenga menos de tres meses
• Que no se hayan usado tetinas en el período de no lactancia

Los métodos para la relactación se dividen en dos clases. Los que están dirigidos a incrementar o mejorar la producción de leche y  los que mejoran la succión.

Entre los primeros se encuentran el aumento de la frecuencia del niño al pecho, la extracción manual de leche y finalmente los medicamentos que producen en la madre el incremento de la producción, (galactogogos).

Entre los que mejoran la succión se pueden mencionar a los métodos que estimulan los cambios en las posiciones de amamantamiento, en las técnicas propiamente dichas para relactar y en la eliminación de tetinas.

¿Qué son los suplementadores?

Los suplementadores son elementos utilizados durante las prácticas de relactación. Por medio de ellos se trata de administrar leche materna en niños que aún no pueden succionar, especialmente prematuros, evitando el uso de tetinas. Los más utilizados son las sondas, jeringuillas, vasitos y goteros. En todos ellos, el contacto con el pecho “piel a piel” es fundamental durante la realización de la técnica.

 El uso de los medicamentos “galactogogos” generalmente no resuelve el problema cuando son usados en forma aislada.

Para finalizar se puede afirmar que:

• La causa más frecuente para iniciar suplementos con sucedáneos y suprimir la lactancia materna es la sensación por parte de la madre de que el “bebé no se llena”
• En la mayoría de los casos tal percepción es errónea
• Sin embargo, los casos de hipogalactia existen, y en general son secundarios a un mal manejo de la lactancia desde el inicio.

Fuente: Belmonte M.F. “Relactación: una estrategia posible” 8ºCongreso de Lactancia Materna. Buenos Aires. 2015

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       Discotecas, auriculares y dispositivos móviles

LOS DAÑOS CAUSADOS POR EL RUIDO

Agosto 2017

La audición depende de una serie de pasos complejos para convertir las ondas sonoras que viajan por el aire en señales eléctricas. Las mismas llegan al cerebro a través del nervio auditivo. Las ondas sonoras entran al oído externo a través de un pasaje estrecho llamado “conducto auditivo” que llega hasta el tímpano. El movimiento de las ondas sonoras que entran hace que el tímpano vibre y a la vez transmita estas vibraciones a tres huesecillos diminutos del oído medio. Estos huesecillos se llaman martillo, yunque y estribo. Los huesecillos del oído medio amplifican las vibraciones de sonido que llegan en el aire y se convierten en vibraciones líquidas dentro de la cóclea en el oído interno. La cóclea tiene forma de caracol y está llena de líquido. Tiene una membrana elástica a lo largo de su estructura conocida como “membrana basilar. Una vez que las vibraciones llegan hasta el líquido dentro de la cóclea, se forman ondas que viajan a lo largo de la membrana basilar. Las células ciliadas, que son células sensoriales sujetas a la superficie de la membrana, “bailan” con el movimiento de la ola. Al moverse las células ciliadas hacia arriba y hacia abajo permiten que ciertas sustancias químicas entren,  generando así una señal eléctrica.  El nervio auditivo, finalmente, lleva la señal eléctrica al cerebro, donde es traducida a sonidos que podemos reconocer y entender.

Conocida desde hace mucho tiempo la pérdida de audición por ruido comenzó siendo una enfermedad relacionada con las condiciones laborales. La industrialización que aconteció desde fines del siglo diecinueve trajo aparejado el funcionamiento de máquinas y con ellas la exposición del trabajador al ruido que producían. Posteriormente el auge del  transporte automotor sumó  el ruido ambiental al problema.

La mayoría de los casos de pérdida de audición inducida por el ruido son causados por el daño o la muerte de las células ciliadas mencionadas anteriormente. La sobre estimulación  es el factor determinante para dicha destrucción. Dado que las mismas no se reproducen, el daño es permanente.

La intensidad del sonido en estos casos supera la capacidad del oído para absorber semejante estimulación.

La pérdida de la audición inducida por ruido es un fenómeno que se incrementa año tras año según todos los estudios realizados en distintas partes del mundo. Se estima que en Estados Unidos, por ejemplo,  el 15% de la población adulta presenta una disminución en la audición de distinto grado, cuya causa seguramente proviene de la exposición al ruido. Si bien los oídos están expuestos a una variedad de sonidos desde el nacimiento, la intensidad del mismo y su duración son los que están relacionados con el daño. La disminución de la audición puede ser provocada entonces tanto por un ruido intenso como por ejemplo una explosión o por el contacto con sonidos intensos en forma diaria o permanente.

La intensidad de los mismos se mide en decibeles, estimándose que son perjudiciales aquellos que superan los 80. Exponerse por mucho tiempo o repetidamente a sonidos de 85 decibeles o más puede causar pérdida de audición. Mientras más alto sea el ruido, más rápido se desarrolla la pérdida de la audición.

Estos son los niveles promedio de algunos sonidos comunes, medidos en decibeles:

• Una conversación normal: 60 decibeles
• El sonido de tráfico pesado en la ciudad: 85 decibeles
• Las motocicletas: 95 decibeles
• Un reproductor de música al máximo volumen: 105 decibeles
• Las sirenas: 120 decibeles
• Los petardos y las armas de fuego: 150 decibeles

Durante las últimas décadas los niños y los adolescentes se han agregado a la población que sufre daño por ruido. La Organización Mundial de la Salud estima que actualmente 43 millones de jóvenes entre 12 y 35 años presentan discapacidades auditivas. Las prácticas inseguras de escucha, como el uso de dispositivos electrónicos y auriculares en forma reiterada, son unas de las principales causas. En los países de ingresos medios y altos, casi el 50 % de los jóvenes de entre 12 y 35 años escuchan sus dispositivos electrónicos (MP3, teléfonos móviles y otros) a niveles inseguros. Cerca de un 40 % de estos mismos jóvenes están expuestos potencialmente a niveles excesivos de ruido en discotecas, bares y eventos deportivos. Estar expuesto a 100 decibeles durante más de 15 minutos es considerado un nivel sonoro de riesgo. Cien decibeles es el nivel medio en una discoteca.

Todo niño o adolescente que escucha música por sus auriculares se encuentra en riesgo si el sonido puede ser percibido también en el ambiente. Esta situación es lamentablemente común sobre todo en los medios de transporte.

La consecuencia inmediata de estas costumbres son las hipoacusias de distinto grado que ya se observan durante los controles de salud efectuados a escolares y estudiantes. De continuar dicha tendencia seguramente se incrementará en el futuro la cifra de discapacitados auditivos.

Dado que estamos frente a una hipoacusia que se puede prevenir deben fomentarse conductas que eviten el daño.  Bajar el volumen de los dispositivos (y colocarlos a un máximo de un 60 % de su capacidad); limitar el tiempo de exposición a actividades ruidosas, utilizar tapones en trabajos que entrañen riesgo. Asimismo, la agencia sanitaria de Naciones Unidas sugiere a los padres y profesores que eduquen a los jóvenes sobre los riesgos de niveles de sonido inseguro. La OMS propone a las compañías que fabrican dispositivos electrónicos que incluyan en sus diseños niveles seguros de audición y que informen de los riesgos de incumplirlos. A los centros de ocio y de deportes se les invita a reducir el volumen, ofrecer tapones a los clientes y a brindar espacios sin ruido. Finalmente, la OMS urge a los gobiernos a modificar la legislación para limitar el ruido en actividades recreativas.

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Algo le duele cuando camina

¡MI HIJO NO PUEDE APOYAR EL PIE!

Julio 2017

La consulta por cojera de uno de los miembros inferiores es bastante frecuente a toda edad en pediatría. Cuanto más pequeño es el niño más complejo es localizar el motivo de la misma tanto  para padres como para médicos. En niños más grandes, en  escolares, el trastorno suele obedecer a traumatismos simples y el diagnóstico se facilita dado  que se refiere el motivo de la lesión y la localización del dolor. Cuando no hay causa evidente para la aparición del mismo o para la dificultad en la deambulación en niños que aún no hablan, llegar al diagnóstico correcto es algo más complejo.

Muchas veces el pequeño llega en brazos, otras en cambio son los padres los que lo llevan de la mano para que el médico observe la marcha. El dolor al caminar o al apoyar uno de los pies es la preocupación y origina la consulta. En muchas oportunidades el niño pequeño, a pesar de no hablar, manifiesta dolor con su llanto al apoyar el pie. Otras veces los padres notan que deambula con dificultad, modificando la postura normal al caminar.

Los bebés que aún no deambulan o gatean pueden llorar al mover o al apoyar uno de los pies en el piso. Ya cuando caminan por su medios pueden negarse a deambular o incluso pueden caminar con cojera. Si bien en estos casos el tobillo o la rodilla suelen siempre parecer las regiones comprometidas, el dolor puede provenir de otra articulación. Suele ocurrir que durante el examen del pequeño no haya dolor frente a la movilización del tobillo o la rodilla y sea la cadera la que despierta el síntoma para sorpresa de los padres.  Muchas veces el dolor sobre esta articulación aparece de un día para el otro. El niño a la mañana sale de la cuna y camina o gatea con dificultad.  La sinovitis de cadera del lactante suele ser la causa frecuente de este fenómeno. Es una entidad generalmente benigna motivada por la inflamación del líquido que recubre la articulación de la cadera secundaria a enfermedades virales. Suele cursar luego de unos días para luego curar en forma espontánea. En estos casos no se encuentran signos de compromiso del estado general, tampoco hinchazón o enrojecimiento de la articulación.

Hay otros cuadros también benignos pero ya propios de niños en edad escolar. Por ejemplo los dolores motivados por el sobre uso de algunas articulaciones, en especial las rodillas y los tobillos, durante juegos o carreras diarias en forma prolongada. También se encuentran los dolores llamados “de crecimiento” sobre los cuales ya se ha hablado en entregas anteriores. Estos últimos cuadros suelen aparecer durante la noche, incluso despertando al niño. Generalmente afectan a las piernas en forma simétrica, no soliendo comprometer caderas ni rodillas. No alteran la rutina del niño y menos aún interrumpen los juegos que practique.

Las rodillas de muchos adolescentes normales también pueden manifestar dolor. El motivo es la inflamación de la tuberosidad de la tibia, una protuberancia normal de ese hueso cercano a la articulación. Lo motiva la sobrecarga mecánica ejercida sobre zonas de crecimiento del hueso. El ejercicio a veces intenso durante estas edades motiva la tracción de tendones musculares que insertan sobre esta tuberosidad provocando la inflamación y el dolor del mismo. En la mayoría de los casos se resuelve en forma espontánea con el reposo, la colocación de hielo sobre la zona, en especial luego de practicar deporte y finalmente con el crecimiento.

Distinto es el caso de toda articulación que duela y se encuentre inflamada a simple vista, con calor y rubor, acompañada de fiebre y malestar general. La artritis séptica suele ser el motivo de estos síntomas. Estos cuadros pueden ocurrir a cualquier edad y suelen obedecer a traumatismos o heridas cercanas a articulaciones de los miembros inferiores. Los gérmenes ingresan a la articulación y la infectan. En otras oportunidades no se encuentran tales antecedentes y el origen se encuentra en la diseminación de microorganismos a través de la sangre. Estas entidades requieren recuperar el germen que motivó la infección punzando la articulación afectada para  posteriormente iniciar el tratamiento  antibiótico específico, generalmente por vía parenteral.

Hay otras enfermedades también graves que pueden manifestarse por dolores articulares sobre los miembros inferiores. Patologías reumáticas y tumores suelen afectar las articulaciones y provocar dolores que al principio pueden no ser tenidos en cuenta. Algunas leucemias pueden manifestarse inicialmente de esa forma.

Hay una patología de la cadera llamada enfermedad de Legg-Calvé-Perthes. La misma es secundaria a una necrosis de la cabeza del fémur. Es más frecuente en los varones entre las edades  de 3 y los 8 años. Se desconoce a la fecha su etiología. Se manifiesta por cojera secundaria al dolor localizado en una de las caderas que suele ser insidioso y de evolución prolongada hasta motivar la consulta. Muchas veces el niño señala a la rodilla como la zona del dolor cuando en realidad es la cadera. Esta enfermedad requiere un diagnóstico precoz, no siempre posible, dado que la patología requiere reposo para dar tiempo a la reconstrucción generalmente espontánea de la cabeza femoral.

En adolescentes entre 10 y 17 años, generalmente obesos, puede haber una deformidad  del fémur cercano a la articulación de la cadera, (epifisiolisis), probablemente motivado por el sobrepeso, originando dolor y cojera.

El dolor es generalmente el responsable de las cojeras al caminar en los niños pequeños. A diferencia de los más grandes es más difícil conocer en qué parte de la pierna se origina, requiriendo de la observación, de un examen preciso y de la experiencia profesional. Si bien la mayoría de las consultas obedecen a patologías benignas y de resolución espontánea siempre deben ser consultadas y evaluadas.

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EL INVIERNO Y LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Los mocos no se curan con antibióticos

Julio 2017

La fiebre, los mocos y la tos invaden las salas de espera de guardias. Comenzó el invierno y con él las enfermedades respiratorias acechan, atacando especialmente a los niños más pequeños.

Se suele dividir a estas patologías en altas o bajas. Las primeras son las que comprometen a la nariz y la faringe, produciendo los resfríos y las faringitis en forma respectiva. Las bajas en cambio afectan a la tráquea y los bronquios provocando traqueítis, bronquitis y bronquiolitis. Todas tienen en común su origen generalmente viral y su principal incidencia durante los meses de invierno.

Hay muchos virus que provocan estas enfermedades: el sincicial respiratorio, responsable de la mayoría de las bronquiolitis en los bebés, el virus de la influenza con sus distintos grupos, el adenovirus, el para influenza, etc. Todos al ingresar al organismo provocan inflamación de las mucosas que lleva primero a la congestión y luego a la hiperproducción de moco por las células que normalmente cumplen esa función.

La congestión y la producción de moco son los responsables de la mayoría de los síntomas de estas enfermedades. El compromiso más serio se localiza en las vías respiratorias de menor calibre, como son los bronquiolos, obstruyendo el paso del aire hacia los alvéolos pulmonares con las consecuencias ya comentadas en artículos anteriores

Como en toda infección, la aparición de la enfermedad, el curso de la misma y su duración dependen del tipo de virus, de la cantidad ingresada, de la edad del niño y del estado previo a contraer la enfermedad, en especial en lo que respecta a su nutrición y a sus defensas.

Todos estos virus poseen muchos subgrupos y suelen cambiar sus características año tras año dificultando la elaboración de vacunas efectivas contra ellos. La vacuna antigripal, por ejemplo, ha cambiado muchas veces su composición en virtud de las epidemias durante las distintas épocas y regiones. El ingreso de estos virus al organismo habitualmente produce síntomas generales. Son comunes el decaimiento general y la fiebre que en algunas oportunidades es alta y prolongada. Los vómitos, también frecuentes, suelen originarse por el moco que el niño traga, acumulándose en el estómago. El niño no expectora, vomita, más aún si el acceso de tos sucede luego de haber comido.

Las características de las deposiciones también se modifican. Las secreciones no vomitadas llegan al último tramo del aparato digestivo cambiando el color y la consistencia de la materia fecal.

La tos comienza siendo seca para luego convertirse en catarral, movilizando mocos, ayudando generalmente a desobstruir las vías respiratorias.

La dificultad respiratoria es característica de las infecciones respiratorias bajas, siendo la bronquiolitis la más frecuente en los bebés. En estos casos el niño utiliza músculos respiratorios accesorios para inspirar y eliminar el aire, moviendo la panza y las costillas.

Los catarros de vías aéreas superiores acompañados de fiebre, tan comunes durante estos meses responden a las características señaladas anteriormente. Comúnmente se las denomina “estados gripales” a pesar de no tratarse estrictamente de “gripe”. Son cuadros que se identifican como virales dado el estado general del niño, sus síntomas y los antecedentes de enfermedad similar en la familia o compañeros. La vacuna contra la gripe no protege contra estas infecciones.

El tratamiento de todas ellas pasa especialmente por el reposo, que generalmente debe prolongarse al menos por una semana y mediante el control de la fiebre que suele prolongarse por varios días. Esta última no siempre es perjudicial. Algunos estudios afirman que constituiría una defensa del organismo frente a estas enfermedades. Por otra parte se recuerda que las convulsiones por fiebre son raras en mayores de 2 años.

En las enfermedades respiratorias bajas el tratamiento apunta a resolver la dificultad respiratoria. En estos casos la terapéutica se orienta a mejorar la ventilación favoreciendo la eliminación del moco y si fuera necesario el aporte de Oxígeno.

Ninguno de los cuadros comentados requiere antibióticos dado el origen viral de todos ellos. Las complicaciones de estas enfermedades tampoco se evitan dando antibióticos. En el caso de las infecciones altas las otitis suelen constituir una de ellas. En las bajas el compromiso pulmonar confirmado por radiología suele justificar la indicación de los mismos. Tampoco se aconseja el uso de antitusivos o expectorantes salvo estricta indicación médica.

El cumplimiento del reposo por parte de los niños en edad escolar es fundamental no sólo para facilitar la evolución de la enfermedad sino también para evitar que contagie a sus compañeros.

El frecuente lavado del  manos, la protección adecuada de boca y nariz durante los accesos de tos,  la ventilación de los ambientes y el uso de pañuelos descartables, son importantes para reducir los contagios y las recaídas. En los lactantes, las defensas aportadas por el pecho materno son aliadas fundamentales en la resolución de estas enfermedades.

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EL SÍNDROME DE REYE

Lo que hay que saber

Julio 2017

Hace aproximadamente 40 años se descubrió una asociación de afección aguda o brusca de varios órganos del cuerpo, en especial hígado y cerebro, durante la fase de recuperación de varias enfermedades virales, entre las cuales se destacan la varicela y patologías respiratorias como la gripe, estados gripales, diarreas, etc. Dicho descubrimiento también determinó que la aparición de este fenómeno era mucho más frecuente en los pacientes que habían recibido aspirina como antifebril durante dichas patologías. Dicho cuadro se denominó Síndrome de Reye en honor al primer científico que describió sus signos y síntomas.

Si bien puede presentarse algunas veces en adultos, esta patología afecta especialmente a los niños, siendo generalmente más grave y con peor pronóstico cuando más pequeño es el paciente.

La gran frecuencia de enfermedades virales febriles durante la infancia, entre ellas la varicela y los estados gripales, explicaría el predominio de niños afectados y del consumo de aspirina para mitigar la hipertermia.

El síndrome de Reye tiene varias formas de presentación en relación especialmente a la afección del cerebro y del hígado. En el primero de los órganos se produce edema incrementando la presión del mismo dentro del cráneo. Esto lleva a alteraciones de la conciencia que aparecen en un niño que se encuentra en recuperación de una enfermedad de origen viral. Puede seguir con trastornos de conducta, somnolencia y finalmente coma. La insuficiencia hepática,  provoca la acumulación de sustancias nocivas para el organismo que normalmente son metabolizadas, provocando aun mayor daño neurológico, pudiendo desencadenar crisis de agitación, delirio, convulsiones, etc.  En realidad no hay un orden en la aparición de todos estos síntomas ni un tiempo para cada uno de ellos.

Como se dijo al principio, hay además afectación de otros órganos como el corazón, los riñones y el páncreas que complican aún más la evolución del cuadro.

La etiología de este síndrome es desconocida a la fecha. Muchas teorías intentan explicar el papel de la aspirina y la asociación con los virus para la aparición del fenómeno. La varicela y la gripe junto con la ingestión de aspirina durante el curso de las mismas serían las enfermedades más frecuentes asociadas al desarrollo del cuadro.

El síndrome de Reye es siempre grave, requiriendo un diagnóstico precoz y preciso para que el niño tenga más chances de recuperación. Muchas veces se confunden los síntomas con los producidos por meningitis, intoxicaciones y otros cuadros, demorando de esta forma el tratamiento oportuno.

El  paciente debe ser siempre internado. La terapia consiste en medidas de sostén, aliviando principalmente la presión sobre el cerebro y eliminando los productos tóxicos de la sangre que el hígado no puede eliminar, esperando la recuperación natural del organismo, dado el origen desconocido de la enfermedad.

Por todo lo comentado hasta aquí se aconseja no suministrar aspirina a niños que estén cursando tanto varicela como otra enfermedad de probable origen viral. En esta última categoría se encuentran todas las enfermedades respiratorias generalmente banales de las vías respiratorias altas que, cursando con fiebre, son tan frecuentes en los pequeños.

Durante los últimos años, afortunadamente, hubo a nivel mundial una reducción en la cantidad de casos de Síndrome de Reye, motivado probablemente al menor consumo de aspirina como antifebril durante tales enfermedades. Esto reforzaría la teoría de la asociación de este cuadro con dicho fármaco  durante el curso de patologías virales.

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Llega el frío

LLEGA LA BRONQUIOLITIS

Junio 2017

La bronquiolitis es la infección respiratoria pulmonar más frecuente en los lactantes.

El agente más importante es el virus sincicial respiratorio (VSR) distribuido en todo el mundo,  causando brotes anuales sin poseer a la fecha tratamiento específico ni vacuna para su prevención. La mayoría de los bebés se infectan durante el primer año de vida y prácticamente todos han tenido contacto con el virus una o más veces al cumplir los dos años de edad. Sin embargo, no todos los infectados sufrirán bronquiolitis. Se estima que sólo alrededor de un 20% desarrollan la enfermedad. El resto presentará signos y síntomas de un catarro común. Lo mismo sucede con los adultos que, cursando un resfrío causado por el virus, contagian sin sospecharlo la bronquiolitis al bebé.

De todos los niños que desarrollan bronquiolitis entre un 2 a 3 % necesitan ser hospitalizados. El mayor porcentaje de ellos ocurre antes de los 6 meses de edad.

Los seres humanos constituyen la única fuente de infección por estos virus, el contagio entre los miembros de la familia y los compañeritos del jardín maternal es común.

Desde mediados del otoño hasta el fin de la primavera los casos de bronquiolitis originan año tras año gran demanda en todos los consultorios, las guardias, los servicios de internación y las terapias intensivas pediátricas. El pico de incidencia de la enfermedad suele ocurrir entre los meses de junio y julio.

El término bronquiolitis define la localización de la infección: los bronquiolos, el último y más delgado tramo del árbol bronquial que se comunica con los alvéolos. A través de estos últimos se realiza la hematosis, proceso en el que los glóbulos rojos reciben el oxígeno que transportan hacia los tejidos, entregando a cambio el dióxido de carbono retirado de los mismos.

La bronquiolitis afecta especialmente a niños menores de 2 años. En forma característica se inicia como un resfrío común con o sin fiebre, agregándose entre los 2 y 3 días  tos y dificultad respiratoria.

Los padres notan al bebé agitado, generalmente con buen estado general. La agitación está causada por el aumento de la frecuencia respiratoria y por el esfuerzo que hace el niño para respirar. Esto último se manifiesta por las retracciones subcostales (por debajo de las costillas) e intercostales (entre las costillas) más evidentes cuanto más severo es el cuadro. La retracción o tiraje se genera por el hundimiento del abdomen hacia las costillas y el de la piel entre las mismas con cada movimiento respiratorio.

Los silbidos o silbilancias suelen ser escuchadas por el médico durante la auscultación pero no es infrecuente que sean percibidas también por las personas que se encuentren cerca del bebé.

Todos los síntomas respiratorios son motivados por la afección de los bronquiolos. La obstrucción provocada por la inflamación origina una dificultad en la llegada del aire a los alvéolos. Debido a ello el organismo incrementa tanto la frecuencia como la profundidad de las respiraciones. Los silbidos, que algunas veces se escuchan, son originados por la turbulencia del aire al pasar por una luz semiobstruída.

La dificultad respiratoria suele ir en aumento hasta el tercer o cuarto día. No obstante la evolución no es siempre la misma en cada niño. En algunos momentos  puede presentarse menos fatigado y en otros haber mayor dificultad. Los mocos de a poco se van haciendo más espesos originando ruidos respiratorios más groseros, reemplazando a los silbidos.

La enfermedad suele evolucionar entre 10 y 12 días. No obstante en algunos casos la misma puede prolongarse hasta un mes. En la gran mayoría de los casos no se presentan complicaciones y la curación es completa.

En niños menores de 2 meses y en especial los nacidos en forma prematura la enfermedad puede provocar la aparición de apneas, (pausas respiratorias), que motivan la internación para controlar la evolución en forma más estricta.

En las bronquiolitis, a diferencia de los cuadros asmáticos, no hay espasmo bronquial, dado que la obstrucción se produce en los bronquiolos que no poseen paredes musculares. Del mismo modo la bronquiolitis no está relacionada ni motiva la aparición de cuadros asmáticos en años siguientes. Tampoco tiene relación con cuadros alérgicos.

La enfermedad no deja inmunidad completa ni duradera, pudiendo el niño ser reinfectado por el mismo virus durante la misma temporada.

Hay grupos de niños con mayores riesgos de padecer bronquiolitis: entre ellos se cuentan los  prematuros, los que presentan alteraciones estructurales en sus pulmones y los que sufren cardiopatías congénitas.

Los lactantes que durante el primer año de vida concurren a jardines maternales tienen el doble de posibilidad de padecer bronquiolitis.

El tabaquismo en el grupo familiar facilita también la aparición de la enfermedad, la lactancia materna, por lo menos durante los 6 primeros meses protege, en cambio, de la misma.

Generalmente solo basta para el diagnóstico el examen clínico. No suele ser necesario la radiografía de tórax ni otro estudio complementario.

El tratamiento consiste básicamente en mejorar la dinámica respiratoria del bebé, favoreciendo la posición semisentada, especialmente durante el sueño, evitando que respire aire viciado o seco, controlando la fiebre y en especial  la dificultad respiratoria. Esto último se lleva a cabo verificando en forma periódica la frecuencia de las respiraciones y la evolución de las mencionadas retracciones en el tórax.

A pesar de la indicación frecuente de Salbutamol, no está comprobado su beneficio. Tampoco son útiles los corticoides.

La internación del niño generalmente está motivada por el incremento de la dificultad respiratoria y la aparición de signos y síntomas secundarios a la disminución del oxígeno en la sangre. Dicho fenómeno se comprueba por medio de la saturometría de pulso que utiliza un pequeño sensor  ajustado al dedo del niño.

En estos casos la administración de Oxígeno por máscara es fundamental hasta tanto ceda la dificultad respiratoria y la obstrucción severa de los bronquiolos.

Si bien no existen vacunas para evitar la bronquiolitis hay medidas generales que ayudan a disminuir la diseminación del virus y el contagio de bebés y niños pequeños.

El lavado frecuente de manos, la ventilación de los ambientes, evitando sobre todo el humo del cigarrillo, el uso de pañuelos descartables y la protección de nariz y boca cuando se estornuda o tose se encuentran entre las más importantes.

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No consultan por fiebre

LO QUE HAY QUE SABER SOBRE LA HIPOTERMIA

Junio 2017

Algunas veces el problema no es la fiebre.

Los padres notan que el niño, en algunos momentos del día o de la noche, se encuentra más frío de lo habitual. Otras veces refieren que, ante la aparición de mocos o tos, constatan una temperatura cercana o por debajo de los 36 grados.

Lo primero que hay que determinar es la técnica y el método empleados para registrar la temperatura del niño. Hay distintas formas de medirla. Todas poseen inconvenientes que no las hacen perfectas. Se acepta que la misma se encuentra normalmente en el rango de los 36 a 37 grados. Los valores por debajo del mismo son considerados como hipotermia. La medición axilar, la más aceptada por estas regiones, posee el inconveniente de alterarse con la temperatura y humedad de la piel. La oral debe ser tomada por debajo de la lengua. La rectal es un poco más exacta, arrojando valores ligeramente más elevados que la axilar. No obstante es más incómoda de obtener y obviamente menos higiénica. La que se toma sobre el conducto auditivo mediante un aparato especial arroja los valores más cercanos a la temperatura central del organismo. No obstante, todos los métodos se encuentran influenciados por la lectura adecuada y el buen funcionamiento del termómetro o instrumento utilizado.

La temperatura del organismo en condiciones normales no se mantiene constante durante las 24 horas del día. Posee variaciones que son propias del ciclo denominado “circadiano”. El mismo posee registros máximos durante el día y mínimos durante la noche y madrugada. Durante los tres o cuatro primeros meses de vida este ciclo no se instaura. De allí que en este período los bebés sean particularmente lábiles a los cambios de temperatura exterior.

Por lo tanto es posible que un niño  a partir de esa edad presente en el transcurso de las noches temperaturas axilares que no superen los 36 grados sin otros signos de enfermedad. Se ha observado que dichos fenómenos suelen acompañarse de discreta sudoración que algunas veces influye en el registro térmico.

Hay niños que durante el transcurso de una infección pueden presentar episodios de hipotermia reversible que se relacionaría a una alteración transitoria del centro de termorregulación producida por la misma infección.

Hay veces, en cambio, que la hipotermia obedece a la acción de fármacos, en especial ciertos antitérmicos y antinflamatorios. La dipirona con la adición de otros antipiréticos ha sido reportada como responsable de algunos casos. También algunos antibióticos como la eritromicina y ansiolíticos como las benzodiazepinas pueden provocarla.

Hay enfermedades en los niños que se pueden manifestar con hipotermia. El hipotiroidismo y la diabetes son algunas de ellas.

Otras patologías destacan a la hipotermia como síntoma principal o destacado. Generalmente son debidas a malformaciones del sistema nervioso, traumatismos de cráneo severos, tumores y raros accidentes cerebro-vasculares de la infancia. Estos casos en realidad expresan alteraciones en la regulación de la temperatura central del organismo provocando variaciones de más de dos grados en distintos momentos del día, influenciados por la temperatura ambiental.

Un Síndrome de hipotermia, sudoración y disminución de la frecuencia cardiaca fue descripto  por primera vez en el año 1990. Este cuadro aparece en niños que presentan junto con la disminución de la temperatura, sudoración profusa (que obliga al cambio de ropas del niño e incluso de la ropa de cama y colchón) episodios de disminución notable de la frecuencia cardíaca e importante tendencia al sueño durante los episodios. Estos pueden durar entre horas hasta días, presentándose en niños normales y de una manera abrupta. A pesar de la importancia de los síntomas el síndrome no produce complicaciones y generalmente se resuelve en forma espontánea.

Es importante saber que todo bebé con hipotermia debe ser valorado por el pediatra de cabecera para determinar el origen de la misma.

Se debe recordar que la presencia de temperatura axilar por debajo de los 36 grados centígrados nos habla de Hipotermia pero que el registro de temperatura debe ser realizado en forma adecuada, evitando la humedad en la región axilar y colocando el termómetro por lo menos 4 minutos en dicha zona.

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¿EL OJO ROJO ES SIEMPRE CONJUNTIVITIS?

Lo que hay que saber

Junio 2017

El ojo rojo en los niños es responsable de un gran número de consultas diarias tanto al pediatra como al oftalmólogo.

Las conjuntivitis originan la mayoría de estos cuadros. Como su nombre lo indica la inflamación en estos casos se localiza en las conjuntivas. Las mismas son membranas muy finas que recubren tanto a la parte interna de los párpados como al globo ocular. El ojo rojo en estos cuadros está dado por la dilatación de la vasta red capilar que poseen.

Las conjuntivitis infecciosas son las más frecuentes, especialmente las de origen viral. Suelen comenzar en un ojo y con la evolución pasar al contralateral, provocando los mismos signos y síntomas, como la presencia de lagañas, ardor o picazón. Este último motiva que el niño se toque y contamine al cuadro con bacterias, requiriendo frecuentemente la indicación de colirios antibióticos. Los catarros virales muy a menudo se acompañan de conjuntivitis como parte de la afección de todas las mucosas. En estos casos los dos ojos se comprometen al mismo tiempo por igual. Las lagañas, especialmente al despertar por las mañanas, deben ser removidas mediante lavajes suaves para desprender las costras que suelen dificultar el tratamiento.

Hay conjuntivitis bacterianas específicas. Una de ellas, la gonocóccica puede ser contraída por el recién nacido en el canal del parto por contagio materno. Otra afección del bebé es la obstrucción o falta de permeabilidad del canal lagrimal. Este conducto es el responsable de desagotar las lágrimas que normalmente bañan al globo ocular. Cuando no está totalmente permeable, el líquido se acumula desbordando la capacidad para contenerlo. Como resultado el ojo y los párpados se observan con aspecto vidrioso y con abundantes lágrimas. Muchas veces el contenido líquido se termina contaminando y origina conjuntivitis que suele repetirse en la medida que la luz del conducto no se libere. Generalmente el problema tiene resolución espontánea durante los primeros meses de vida recomendándose masajes entre la nariz y el ojo afectado.

Las conjuntivitis pueden ser alérgicas, secundarias al contacto directo o indirecto con algún tipo de alergeno, requiriendo obviamente la eliminación del mismo y la indicación de colirios específicos.

Es frecuente también la consulta por ojo rojo secundario al ingreso de algún cuerpo extraño. Suele ser una afección unilateral, generalmente originada por polvo o arena transportadas por el viento, siendo muy frecuente en los días de playa. Las pestañas constituyen la primera línea de defensa pero en algunas oportunidades las mismas no suelen alcanzar para evitar la entrada y el contacto con las conjuntivas. En estos casos puede producirse también una inflamación que lleva con frecuencia al ojo rojo. Más aún, si el niño se rasca tiene posibilidad de lesionar aún más al ojo y al párpado complicando aún más la resolución del cuadro. El parpadeo y el lagrimeo que origina suelen ayudar en forma espontánea a expulsarla, siempre y cuando no se haya incrustado en la conjuntiva. En estos casos se debe revertir el párpado en busca del minúsculo cuerpo extraño.

Es importante saber que lo “rojo” de las conjuntivitis está determinado por la dilatación de los pequeños capilares que estas membranas poseen. No suele haber sangre. Distinto es el caso de las pequeñas hemorragias de estos capilares, bastante frecuentes, originadas generalmente por el impacto de polvo o partículas del ambiente tiñendo de rojo repentinamente la esclerótica. Suele provocar temor por el súbito color del ojo a pesar de no provocar generalmente inconvenientes.

Todo ojo rojo que duele es un signo de alarma que siempre debe ser consultado. La afección de la córnea provoca este síntoma. La misma puede ser dañada por traumatismos y también por afecciones que suelen iniciarse en las conjuntivas para luego comprometer las córneas. Con el nombre de queratitis se identifica a la inflamación de las mismas y cuando se asocia al compromiso de las conjuntivas pasa a llamarse queratoconjuntivitis. Algunas infecciones virales suelen provocarlas, en especial el herpes, requiriendo tratamiento específico generalmente por el especialista.

Un ojo rojo con dolor y que se exacerba al moverlo puede significar una infección que ha superado los límites habituales y comienza a comprometer estructuras contiguas. En estos casos suele haber signos y síntomas de inflamación en sectores de la cara que rodean al ojo afectado.

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¿PARTO EN CASA O EN EL SANATORIO?

TODO NATURAL

Mayo 2017

El parto es uno de los momentos más importantes en la vida de la madre y su hijo.

Es seguramente el momento más peligroso de la vida del bebé ya que entre otras cosas enfrenta el desafío de adaptarse a los cambios que le esperan fuera del útero materno. El bebé comienza a hacerse cargo de funciones de temperatura y metabolismo que cumplía la madre  a través de la placenta. Ambos comienzan a fortalecer los vínculos afectivos que habían iniciado durante el embarazo y además comienzan a definir la forma de alimentación, dado que casi de inmediato el bebé se prenderá al pecho materno.

El parto es entonces un momento crítico, un cambio que ambos deben enfrentar.

Hace su aparición el recién nacido y quienes lo rodean deben estar disponibles para ayudarlo si hiciera falta. De allí la preocupación de todos en conocer, en especial si es la primera vez, cuándo y cómo será el momento, si el obstetra estará disponible en esa fecha, saber del sanatorio u hospital donde nacerá el bebé, etc.

Hasta fines del siglo XIX, el parto era un acontecimiento familiar, privado, atendido por las matronas o comadronas. En la intimidad del hogar las madres y los niños que nacían con problemas no tenían demasiadas posibilidades de recibir cuidados específicos. Esto se reflejaba en los altos índices de mortalidad materna e infantil que por esas épocas alcanzaban las cifras de 80 cada 10 mil partos para las madres y 100 cada mil para los recién nacidos. La institucionalización del parto en hospitales o sanatorios comenzó entrado el siglo XX. Tuvo como objetivo disminuir tales cifras. Por otra parte expuso también las diferencias socio-económicas entre regiones y países con distinto nivel de desarrollo.

Este modelo institucional que aún en parte convive con nosotros si bien redujo la mortalidad llevó a convertir tanto a la madre como a su hijo en pacientes.

En esta situación la madre llega al sanatorio u hospital, se interna sola sin el acompañamiento de su grupo familiar, inicia su trabajo de parto en salas especiales y el recién nacido es rápidamente llevado a otro ambiente para su revisación e identificación. Posteriormente el bebé se traslada a la nursery para que pueda ser observado por la familia a través de un vidrio y cuando la madre lo desea es llevado a la habitación. La atención del parto termina de esta forma convirtiéndose en algo totalmente diferente a lo natural, con horarios rígidos, falta de acompañamiento e interferencias en la relación madre-recién nacido. Obviamente todo se complica aún más si la terminación se hace por cesárea.

Es por ello que algunas parejas plantean la posibilidad de volver al parto domiciliario. Acomodar una sala de la casa para realizar el trabajo de parto con la privacidad, la intimidad, el respeto de los tiempos, el contacto inmediato del recién nacido con sus padres, la puesta precoz al pecho y la no separación del niño de sus padres son los principales beneficios. En estos casos ya no es la matrona que oficia de partera sino que la labor es desarrollada por profesionales capacitados y entrenados para la atención tanto de la madre como del recién nacido.

Para la realización de un parto domiciliario con estas características, el embarazo no debe haber evolucionado con complicaciones, debe ser único y esperarse un recién nacido de término.

Sin embargo, a pesar de todo ello, en este tipo de partos siempre se está en desventaja para enfrentar cualquier emergencia, tanto para la madre como para el hijo. En la primera la hemorragia postparto es la más importante, en el segundo la asfixia perinatal. En estos casos se debe disponer de un centro institucional cercano preparado para tales efectos, con ambulancia neonatal equipada para un rápido traslado y profesionales experimentados.

Es peligroso iniciar un trabajo de parto domiciliario sin estos recaudos.

Una alternativa adecuada es elegir maternidades seguras y centradas en la familia donde los protagonistas centrales de la historia sean la mamá, el recién nacido, su comunidad familiar y social de apoyo. Por suerte este tipo de instituciones cada vez son más numerosas. En ellas el parto se produce en el lugar apropiado para el nivel de complejidad que requieren la madre y el niño. Eso se anticipa con un buen control prenatal. El cuidado preconcepcional y el control del embarazo son la base de la salud materno-fetal y la forma de lograr los mejores resultados. Todas estas características suelen anticipar un parto normal que requerirá mínimas intervenciones profesionales e instrumentales. El bebé es inmediatamente colocado al pecho de su madre y es trasladado junto a ella compartiendo la habitación. Los resultados en cuanto al inicio y mantenimiento de la lactancia son evidentes. También los son en cuanto al apego y la crianza.

Obviamente aquellos embarazos que cursen fetos pequeños, con anomalías,  trastornos metabólicos o con patología materna deben terminar en centros de mayor complejidad.

Desde ya los embarazos que terminan en cesáreas son específicamente los que la evolución del embarazo o el trabajo de parto aconsejan, reduciendo en forma importante su frecuencia.

Fuente: Rossato N. “La primera hora del recién nacido” . Programa Nacional de Actualización Pediátrica. Sociedad Argentina de Pediatría. 2016.

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