Los niños y la actividad física

EL DESARROLLO DE LA FUERZA

Diciembre 2018

En muchas oportunidades los padres preguntan al médico sobre la actividad física que deben cumplir los niños. Si bien hay algunos chicos que practican deportes en forma regular, una gran cantidad de niños en cambio, atraídos por las pantallas y los juegos “on line” pasan largas horas interactuando con los mencionados aparatos.

La actividad deportiva de muchos depende casi exclusivamente de la “educación física” brindada en colegios y escuelas, alcanzando en la mayoría de los institutos no más de 2 horas semanales.

Las recomendaciones de la OMS al respecto están lejos de ser cumplidas. La mencionada organización sugiere que los niños y adolescentes deberían invertir, como mínimo, 60 minutos diarios en actividades físicas de intensidad moderada a vigorosa, principalmente, aeróbicas, y realizar actividades de fortalecimiento muscular y óseo, al menos, 3 veces por semana.

Una forma de aprovechar la actividad física de niños y adolescentes en post de dichos objetivos es el denominado “entrenamiento para la fuerza”, un método de acondicionamiento físico capaz de mejorar la capacidad del individuo para vencer  resistencias de distinto tipo. Por medio del mismo una persona trabaja en contra de una amplia gama de resistencias para mejorar la salud, la aptitud y el rendimiento físico y/o deportivo.

Si bien el nombre puede “asustar” el entrenamiento para la fuerza no implica incluir al niño en actividades que le signifiquen dificultades o agotamiento. Más aún, desde los primeros años en el ámbito familiar se debería comenzar a ejercitar y promover la fuerza. Esto significa que el uso de la fuerza en niños en desarrollo debe incluir los componentes del juego cotidiano. De esta forma y desde pequeños los niños mejorarían sus aptitudes físicas en relación al desarrollo de la motricidad. Un programa global de educación física a nivel nacional debería incluir la promoción de actividades que estimulen el desarrollo de la fuerza desde la primera infancia.

En entrenamiento de la fuerza no debe ser confundido con la preparación para un deporte de competición desde chiquitos. Es en cambio una forma de mejorar desde sus inicios la aptitud física, el desempeño motor y la salud de los niños.

El método tiene distintas características en relación a la edad del niño y del ámbito en que se desarrolle la actividad. Obviamente  en los primeros años y en el hogar la misma será informal, por medio del juego y a cargo generalmente de los padres. Ejemplos de ello son la prehensión de objetos, la estimulación para la posición sentada, el gateo, la bipedestación y la caminata. Cada logro tiene una edad de aparición pero en cada uno de ellas intervienen una variedad de músculos que comienzan a fortalecer distintas partes del cuerpo. La estimulación para desarrollar dichas actividades logra ejercitar la fuerza desde muy pequeños.

Desde los 4 a los 8 años, en el ámbito preescolar y escolar,  no hay objetivos de entrenamiento específicos de la fuerza, no obstante la estimulación que puede recibir el niño le debe permitir la maduración correcta del componente “fuerza”  originando o desarrollando su construcción. Se recomiendan las actividades lúdicas especialmente de miembros superiores (lanzamientos, trepadoras, reptación, juegos de arrastre,etc.).

Ya en niveles superiores, finalizando la escuela primaria y durante la adolescencia la prescripción y supervisión del entrenamiento de la fuerza debe realizarse en forma adecuada, por personal que cuente con una instrucción calificada, con el fin de disminuir los riesgos de lesiones. Se debe priorizar la importancia de la técnica correcta, la progresión gradual de los ejercicios y en forma complementaria y acorde al deporte que el niño quiera practicar.

Aunque no hay un requisito que indique la edad mínima para iniciarse en el entrenamiento de la fuerza, los niños deben estar mental y físicamente preparados para seguir las instrucciones de un entrenador y poseer niveles competentes de equilibrio y control postural. En general, si un niño está listo para participar en actividades deportivas (de 7 a 8 años), puede iniciarse en un programa de entrenamiento de la fuerza.

 Las formas de entrenamiento de la fuerza pueden incluir el uso del peso corporal, de máquinas, de pesos libres (barras y mancuernas), de bandas elásticas y de balones medicinales.

Un programa adecuado para el desarrollo de la fuerza puede brindar beneficios para la salud y para el acondicionamiento físico de niños y adolescentes, provocando además en los jóvenes una mayor adhesión a las prácticas deportivas.

Desarrollar la fuerza brinda beneficios comprobados:

• Aumenta la fuerza y la potencia de los músculos.
• Aumenta la densidad mineral ósea.
• Reduce el riesgo de lesiones en el deporte.
• Mejora el desempeño de las habilidades motoras (saltar, lanzar, correr).
• Mejora el rendimiento deportivo.
• Mejora la composición corporal en niños y adolescentes con sobrepeso u obesidad.
• Incrementa la sensibilidad a la insulina en adolescentes con sobrepeso u obesidad.
• Mejora el perfil lipídico en sangre.
• Mejora la función cardiovascular.
• Mejora la percepción de la imagen corporal e incrementa la confianza en sí mismo.
• Genera bienestar psicosocial.
• Mejora el rendimiento académico.
• Genera mayor adherencia a la realización de actividad física de por vida.

El entrenamiento de la fuerza es beneficioso también en el tratamiento de niños y adolescentes con sobrepeso u obesidad, ya que mejora la composición corporal al disminuir el tejido adiposo a nivel central.

La finalidad de todo programa de entrenamiento en edades pediátricas debería ser el mantenimiento de la adherencia a la actividad física como estilo de vida. Para ello, es fundamental mejorar la fuerza y las habilidades motoras en edades  tempranas para evitar lesiones y frustraciones. Solo a través de las prácticas seguras, efectivas y divertidas, se podrá mejorar el estado físico, el rendimiento deportivo y la salud.

Fuente: Entrenamiento de la fuerza en niños y adolescentes: beneficios, riesgos y recomendaciones. Comité Nacional de medicina del deporte infanto-juvenil. Arch. Argent Pediatr 2018;116 Supl 5:S82-S91 / S82

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Manchas en la piel

¿QUÉ ES LA PITIRIASIS VERSICOLOR?

Diciembre 2018

La pitiriasis versicolor es una afección de la piel producida por un hongo denominado científicamente Malassezzia Furfur. El mencionado agente es una levadura que forma parte de la flora habitual normal de la piel. Se cree que más del 90% de la población lo posee por lo que en general no se considera una enfermedad contagiosa.

Sin embargo, en algunas oportunidades dicho hongo puede presentar un rápido desarrollo manifestándose por manchas en la piel, especialmente sobre tórax, cuello y miembros superiores.

Suele observarse en niños pero es mucho más frecuente en adolescentes y también adultos.

El nombre “versicolor” está relacionado con las características peculiares de las manchas. Las mismas suelen ser amarronadas o de color canela cambiando a color blanquecino luego de la exposición solar. Poseen además la característica de presentar una fina descamación si uno las raspa ligeramente con algún objeto.

Es un motivo de consulta frecuente entre el fin de la primavera y el inicio del verano, especialmente de adolescentes. La piel de la zona afectada durante el resto del año generalmente no está expuesta y el color sutil que presentan suele no llamar la atención. Sin embargo al variar de color cuando se comienza a tomar sol, las manchas blancas son fácilmente distinguibles contrastando con la piel pigmentada en forma normal. Algunas veces un ligero prurito puede acompañar a las lesiones descriptas. La consulta al médico generalmente no se hace esperar.

Si bien dicha micosis es superficial, benigna y fácilmente tratable también es frecuente que el cuadro recidive luego del tratamiento o en la temporada siguiente.

La pitiriasis versicolor se manifiesta con mayor frecuencia en algunos grupos de personas. Debe haber factores genéticos que expliquen la presentación en padres e hijos. También ciertas características de la piel como la dermatitis seborreica, la excesiva sudoración en climas cálidos o tropicales y en mucha menor medida la concurrencia de enfermedades que afectan la inmunidad como la diabetes y el VIH.

El médico suele diagnosticar el cuadro con la sola observación sumado al característico signo de la uña ya comentado. Por otra parte el hongo se identifica fácilmente por medio de la microscopía en laboratorios especializados.

El tratamiento consiste en cremas antimicóticas aplicadas directamente sobre las zonas afectadas. No suele ser necesario el tratamiento con antimicóticos orales.

Con la terapéutica instituida las manchas retroceden en intensidad desapareciendo en forma lenta. No obstante ello, dado que el hongo integra la flora habitual de la piel, no desaparece por completo. En personas o ambientes susceptibles son frecuentes las recurrencias y recidivas, debiendo en estos casos reiniciar los tratamientos.

Algunas veces los niños con pitiriasis versicolor son indebidamente rechazados en los natatorios. Siempre que el diagnóstico sea el correcto tal medida no estaría justificada dado el carácter saprófito de dicha levadura en la mayoría de los humanos. Como tal no es una enfermedad infectocontagiosa por lo que el contacto con el agua no posibilita transmisión alguna.

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¡Mi hijo ronca a la noche!

LA IMPORTANCIA DE LOS RONQUIDOS

Diciembre 2018

El ronquido nocturno es un fenómeno frecuente presente en niños y adultos.

En relación a los infantes, se calcula el 15 % ronca, pero lo más importante es que, de ellos, el 2% roncan manifestando una disminución en la entrada de aire a los pulmones. Dicha patología se denomina Hipopnea Obstructiva del sueño, motivando múltiples síntomas y trastornos que merecen ser tenidos en cuenta para un tratamiento adecuado.

Toda alteración en el recorrido de una corriente de aire con velocidad suele provocar ruido, especialmente cuando la vía que la conduce presenta reducción de su calibre. La hipertrofia de la adenoides, de las amígdalas o cualquier malformación anatómica son ejemplos de dicho fenómeno especialmente durante el sueño. En estos casos a la obstrucción comentada anteriormente se agrega la normal hipotonía de los músculos accesorios de la respiración provocando que sólo el diafragma se haga responsable de la misma.

Durante la respiración normal existe un balance entre la presión negativa ejercida por el diafragma y los músculos que tienden a mantener abierta la vía aérea y estabilizar el tórax. La disminución del tono muscular durante el sueño altera este equilibrio, aumentando la resistencia al paso del aire, disminuyendo la eficiencia pulmonar.

De esta manera se explica la disminución de la saturación de Oxígeno durante el sueño en niños y adultos normales, con descensos de hasta un 4% por debajo de la vigilia e incluso más pronunciados en lactantes.

La presencia de pausas respiratorias durante el sueño, (apneas), en niños y adultos suelen considerarse normales siempre y cuando su frecuencia no sea superior a una por hora ni se acompañe de esfuerzo respiratorio o cambios de coloración en la piel y finalicen espontáneamente.

Por el contrario, las apneas pueden acompañar a cuadros obstructivos como los descriptos, asociadas o seguidas de esfuerzo para respirar traducido en ronquidos, producto de vías aéreas cerradas o colapsadas. Estos eventos implican generalmente un descenso mayor al 4% de la saturación de Oxígeno obligando al niño o adulto a despertarse para evitar un agravamiento de dicho descenso y  el peligro consecuente.

De lo referido se desprende fácilmente que toda obstrucción de las vías aéreas superiores como las comentadas, tiende a agravarse durante el sueño. Dicho trastorno puede ser leve y manifestarse sólo por el ronquido o llevar a un cuadro más complejo motivado por el descenso crítico de Oxígeno que los médicos denominan Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS).

El mencionado síndrome suele producir como mecanismo defensivo una reacción de despertar automática no perceptible, generalmente posterior a una apnea, que logra aumentar el tono muscular recuperando la respiración normal. Estos episodios se pueden repetir en forma cíclica durante las horas del sueño llevando a una pobre calidad del descanso,  trasladándose frecuentemente a los que comparten el lecho o el dormitorio.

Cada episodio de obstrucción y reacción de despertar activa al sistema nervioso que, sumado a la disminución del oxígeno, dan lugar a un estado de inflamación y stress a partir de las cuales se desarrollan las distintas manifestaciones que muchos niños y adultos suelen presentar.

Los ronquidos y el esfuerzo respiratorio suelen manifestarse más frecuentemente durante la segunda mitad de la noche, mientras todos duermen. Esto hace que, en el caso de los niños, sus padres no siempre noten dichos síntomas y, en época de vacaciones compartiendo la habitación de un hotel o departamento, la particular forma de dormir del niño sale a la luz.

El síntoma clave es el ronquido frecuente y persistente, asociado a respiración laboriosa. Las apneas se ven como un cese brusco del ronquido con mantenimiento de los movimientos respiratorios del tórax seguidos de un gran ronquido o estertor asociado a la reapertura de la vía aérea. Los niños suelen moverse mucho mientras duermen, cambiando de posición, tratando de estirar el cuello para poder respirar mejor. Se levantan transpirados y la enuresis es más frecuente.

Durante el día estos chicos pueden manifestar somnolencia, producto del deficiente descanso durante la noche. Hay casos de hiperactividad y dificultades para concentrar la atención. Si el cuadro se inicia desde edades muy precoces y se prolonga en el tiempo puede llevar a retrasos madurativos, trastornos cardiovasculares, hipertensión arterial y enfermedad pulmonar obstructiva.

El método más útil para el diagnóstico lo constituye la polisomnografía nocturna con oximetría. Mediante trazados se valoran la frecuencia  y duración de las apneas, su relación con la saturación de Oxígeno en la sangre, la magnitud de los movimientos torácicos y abdominales y el flujo de aire inspirado y espirado. De este modo no sólo se puede diagnosticar el cuadro sino también cuantificar su magnitud para ajustar el tratamiento.

La filmación de los episodios que los padres consideran más severos puede ser de gran ayuda cuando no se dispone de la polisomnografía. No obstante no permite de modo alguno confirmar o descartar el diagnóstico.

La hipertrofia de amígdalas y/o adenoides son los cuadros más frecuentes de obstrucción y ante el diagnóstico polisomnográfico las operaciones respectivas suelen resolver el cuadro. Sin embargo hay otras entidades que pueden también provocar cuadros similares. Entre ellas merecen destacarse algunas malformaciones craneofaciales, desviaciones de nariz, pólipos, parálisis de cuerdas vocales, etc. No todas ellas tienen tan fácil resolución como las primeras pudiendo prolongar de esta forma los episodios de obstrucción, apneas  y sus consecuencias.

Sintetizando, se puede afirmar que el ronquido manifiesta una obstrucción parcial de la vía aérea superior. En la mayoría de los casos no se asocia a disminución del oxígeno circulante en sangre ni va seguido o asociado a apneas prolongadas. Sin embargo la consulta oportuna al clínico o especialista suele aclarar, responder dudas, diagnosticar o iniciar tratamiento si fuese necesario.

Fuente: Kruger A. y col. “Ronquido y apneas del sueño en pediatría”. Notricias Metropolitanas. SAP. 2018-

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Un niño distinto

¿QUÉ ES EL ESPECTRO AUTISTA?

Noviembre 2018

Los trastornos del espectro autista, (T.E.A.)  constituyen una serie de cuadros que afectan el desarrollo neurológico cerebral temprano, comprometiendo principalmente la interacción social, la comunicación, el procesamiento de los estímulos que le llegan del exterior y provocando una incapacidad para tolerar, aceptar o adaptarse a los cambios que se producen en el entorno.

Los niños que sufren esta patología son percibidos generalmente por sus padres como distintos desde los primeros años de vida. En épocas pasadas eran considerados todos ellos como “autistas” Posteriormente se comprobó que esta denominación comprendía a un grupo muy heterogéneo de niños con afección de distintos y diversos componentes o matices siendo variables entre una persona y otra. Por ejemplo, había niños con mayor o menor compromiso del área del lenguaje o la comunicación, otros con discapacidad intelectual, nivel medio o superior, etc. De esto también dependía el requerimiento de apoyo, existiendo personas que lo necesitaban en gran medida y otras que prácticamente no lo requerían. Por lo tanto todos ellos fueron incluidos dentro de los trastornos del espectro autista (T.E.A.).

Si bien los niños alcanzados por este trastorno poseen mayor o menor compromiso de distintas áreas, todos ellos tienen en común ciertas características que los hacen diferentes, notadas generalmente en forma temprana por los padres o cuidadores. Dichos signos están relacionados especialmente por la dificultad en relacionarse con el mundo exterior, en procesar los estímulos que llegan y adaptarse a ellos. En mayor o menor medida estos niños adoptan conductas para “defenderse” de las señales que le llegan de afuera, cerrando generalmente los canales para su comunicación.

Como se dijo anteriormente los niños con TEA poseen distintos y variados grados de afectación. Sin embargo la mayoría reúne determinadas características comunes:

• Adherencia fuerte a rituales, resistencia a los cambios y dificultad para las transiciones entre actividades.
• Palabras, movimientos o uso de ciertos objetos de manera repetitiva.
• Intereses excesivos en temáticas específicas con gran intensidad en su atención, llevando a algunos a incluso ser expertos en ciertos temas. Particular atención a los detalles.
• Reacciones atípicas ante estímulos auditivos, visuales, olfativos, etc.
• Dificultades para interpretar intenciones de otras personas, haciéndolos muchas veces vulnerables al engaño.
• La comunicación con la mirada es frecuentemente escasa o nula impidiendo la adecuada relación social. Lo mismo ocurre con los gestos y el lenguaje corporal.
• Poseen dificultad en mantener conversaciones, en respetar turnos o aguardar a alguien.
• Por todo ello tienen dificultades para iniciar o mantener amistades o compartir juegos o deportes con sus pares.

Suelen presentar problemas gastrointestinales como diarrea a y constipación, intolerancias o alergias a ciertos alimentos, epilepsia, problemas del sueño, etc.

En EE.UU se estima que 1 de cada 59 niños de edad escolar presentan TEA. Se calcula que en nuestro país lo sufren más de 500.000 personas.

Si bien las características enunciadas anteriormente parecen fáciles de distinguir, durante los primeros años de vida la detección de estos problemas suele ser más difícil. Generalmente son los padres que alertan a los profesionales, más aún si poseen otros niños, notando diferencias con ellos. En otras oportunidades la guardería o el jardín encienden el alerta.

Lamentablemente, en muchas ocasiones estos signos pueden ser mal interpretados poniéndose el acento en la poca estimulación por parte de los padres, en la falta de apego o dificultades en la crianza debido a problemas familiares, etc. Esto motiva algunas veces  consultas e interconsultas a distintos profesionales de distintas especialidades sin un diagnóstico y tratamiento adecuados.

En forma contraria, se sabe que cuanto más precoz ocurra una intervención profesional adecuada existen mayores posibilidades de mejorar e incluso resolver el problema.

La neuroplasticidad del cerebro durante los primeros 4 o 5 años constituye la aliada fundamental para el éxito en el tratamiento. La capacidad para aprender y “corregir el cableado” es máxima. Por ello se insiste en el diagnóstico precoz de estos cuadros y la rápida y adecuada intervención profesional.

En nuestro país existiría una brecha promedio de 2 años entre la identificación de señales de alerta y el diagnóstico de TEA.

Hay factores de riesgo identificados para la presentación de estos cuadros. En principio pueden ser secundarios a anormalidades genéticas como lo demuestra la mayor frecuencia de aparición en algunas familias, edad avanzada de los padres en el momento de la concepción, enfermedades infecciosas durante el embarazo, bajo peso al nacer, contaminantes ambientales, uso reiterado de antibióticos, alta exposición a la TV durante los 3 primeros años de vida, exposición temprana a dispositivos que emiten ondas electromagnéticas, etc. Tantos y variados factores de riesgo indican que aún no está claro el origen de estos cuadros y que probablemente la multicausalidad sea la explicación.

Hay señales que pueden alertar a padres y cuidadores motivando la primera consulta. Por ejemplo:

• 6 meses de edad: el niño no sonríe o no sonríe cuando le sonríen.
• 10 meses de edad: no responde al nombre.
• 12 meses: no silabea (ba-ba, ma-ma, pa-pa). No señala con la mano.
• 16 meses: no dice palabras sueltas.
• 24 meses: no dice frases de 2 palabras.

En más de un 90% de los casos cuando una madre o un padre se hayan preocupado por el desarrollo de un hijo o una hija, tiene razón.

Una vez realizado el diagnóstico por medio de evaluaciones de las distintas esferas del desarrollo del niño se pasa a la intervención multimodal que incluye múltiples abordajes para estimular diversas áreas del desarrollo. Deben recibir el apoyo de distintas disciplinas según el perfil individual del niño diagnosticado en las evaluaciones. Estas intervenciones deben incluir a los padres y familiares directos que serán los depositarios finales de las herramientas transferidas por los profesionales para el manejo de estos niños.

Se puede concluir que la intervención temprana mejora el pronóstico, mejora la calidad de vida de la familia y disminuye los costos asociados al tratamiento. Actualmente se considera que el 10% de los niños con TEA que reciben una intervención temprana no cumplen más criterios diagnósticos para considerarlos como tales unos años más tarde.

Las personas con diagnóstico de TEA tienen derecho a tramitar un Certificado Único de Discapacidad para poder cubrir los apoyos y tratamientos que requieran.

Se debe garantizar el derecho a una educación inclusiva. Debido a ello está prohibido por motivos de discapacidad negarles el acceso a la escolaridad común.

Fuente: Rattazzi A. “Trastornos del espectro autista” Programa Nacional de Actualización Pediátrica”. S.A.P. 2018

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Momentos de furia

LOS BERRINCHES

Noviembre 2018

Si vamos al diccionario el término “berrinche” está definido como un enojo importante en niños, acompañado de llanto y gritos.

Madres y padres lo han sufrido más de una vez y no suele ser un momento grato para ninguno de ellos. Su aparición y frecuencia suele ser motivo de consulta a profesionales luego de haber solicitado generalmente consejo a amigos y familiares.

Lo cierto es que los berrinches suelen aparecer a partir de los 2 años de edad. Hacen un pico a los 3 y comienzan a decrecer a partir de los 4 años de vida.

El berrinche origina una serie de interrogantes y dudas en padres y cuidadores en relación al temperamento del niño, los motivos de la aparición de las rabietas y el camino para apaciguarlas o disminuirlas en frecuencia.

El motivo del berrinche en los niños es fundamentalmente la frustración para obtener algo que los satisfaga. Reúne una mezcla de ira y sufrimiento que en estas edades no pueden ser siempre canalizadas en forma adecuada.

Estas reacciones en muchos casos pueden ser frecuentes y prolongadas, desbordando el poder de contención de padres, generando sentimientos de culpa y discusiones intrafamiliares que complican aún más el panorama. En estos casos se suele hallar en los padres lo que denominamos “una mala decodificación del llanto” iniciada en edades todavía más precoces. El temor constante a lo que pueda sucederle al niño hace que perciban al llanto como un fenómeno que debe ser calmado de inmediato, acostumbrando al bebé a una respuesta inmediata frente al reclamo desde los primeros meses de vida. La enseñanza del “no” más adelante suele constituir una fortaleza para disminuir estos episodios.

Los niños sobreprotegidos también pueden presentar berrinches más frecuentes. Sintiéndose controlados durante todo el tiempo tienen en este tipo de reacciones la oportunidad de liberar sus emociones.

Las tensiones que vive la familia ya sea por mudanza, enfermedades o duelos pueden manifestarse en los niños por medio de berrinches, frustrándose y reaccionando en forma inédita frente a situaciones y experiencias.

Algunas veces los berrinches también pueden hacer suponer algún ambiente no calmo ni adecuado para el niño,  no siempre reconocido por los padres.

La imposibilidad de los adultos en resolver un berrinche potencia aún más las reacciones de desborde.

¿Cómo empezar a resolverlos?

 No existe una fórmula para evitar o solucionarlos. En realidad la tarea de los padres se debe adecuar a cada niño y a cada situación que se plantee. En todo caso lo común a todos ellos es poder definir desde el inicio el límite de lo permitido y lo prohibido, no existiendo fisuras en el proceder de todos los cuidadores.

Es importante que los padres permanezcan calmos evitando sentimientos de culpa o incluso sobre una presunta maldad del niño hacia ellos.

La palabra mágica es “ignorar” el comportamiento del niño, evitando por supuesto que se lesione o agreda. No ceder a un requerimiento pero menos aún intentar acallarlo por medio de recompensas o alejarlo por medio del famoso  “rincón”. Estos métodos sólo buscan la supresión del episodio, persistiendo la frustración del niño y su padecimiento que probablemente harán repetir el mismo en un corto plazo.

Siempre ayuda pensar que el berrinche es un fenómeno normal entre los 2 y 4 años. Es una manera del niño para reafirmar su “yo” y su autonomía. Es tan preocupante un chico con berrinches frecuentes y prolongados como aquel que nunca lo manifiesta entre esas edades.

La palabra calmada hacia el niño una vez finalizada la rabieta, ofreciendo alternativas sin ceder a las exigencias es el mejor camino para  disminuir la frecuencia e intensidad de estos fenómenos. Si el niño observa seguridad y uniformidad de criterios frente a lo que no debe hacer logrará de a poco la confianza necesaria para no sentirse frustrado.

Pensar y acordar entre los padres y cuidadores un cambio de estrategia que se mantenga en el tiempo y no presente brechas es siempre una buena forma de empezar a solucionar el problema.

Fuente: Kremenchutsky J. “Berrinches. Responden los expertos”. Programa Nacional de Actualización Pediátrica. SAP. 2018

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CONVULSIONES Y EPILEPSIAS

Lo que hay que saber

Noviembre 2018

Una convulsión es un fenómeno  motor desencadenado por una descarga excesiva y sincrónica de neuronas del cerebro. Si bien el término “convulsión” suele asociarse a epilepsia, no todas las convulsiones son secundarias a epilepsia y no todas las epilepsias se manifiestan con convulsiones.

Las denominadas crisis epilépticas son convulsiones que ocurren en niños y adultos que presentan epilepsia.

La epilepsia a su vez es una afección crónica que suele aparecer en forma brusca y recurrente, secundaria a variados orígenes que se manifiesta frecuentemente con convulsiones.

La convulsión febril típica del lactante y del niño pequeño no tiene relación alguna con los cuadros epilépticos y no condicionan tampoco la aparición de nuevos episodios en los años futuros.

En contrapartida, la aparición de todo fenómeno convulsivo en un niño que no presenta fiebre siempre obliga descartar una patología cerebral, originada en el mismo órgano o secundaria a alguna agresión hacia el mismo.

Vale el ejemplo de trastornos metabólicos como las hipo e hiperglucemias, traumatismos, trastornos vasculares e intoxicaciones que alteran el funcionamiento del cerebro provocando convulsiones. Las mismas no son de origen epiléptico dado que, en caso de resolver los mencionados trastornos, las convulsiones no se repetirán.

Las convulsiones secundarias a epilepsia suelen ser crisis recurrentes que siguen apareciendo en caso de no realizar un tratamiento adecuado. Entre ellas se encuentran las secundarias a tumores, trastornos cerebrales progresivos, los daños producidos en el período perinatal y las provocadas por infecciones a nivel del sistema nervioso.

Sin embargo, las epilepsias más frecuentes suelen ser las de origen desconocido, probablemente genéticas en las que no se pueden demostrar alguna causa para su aparición y desarrollo.

Como dijimos anteriormente las crisis epilépticas no siempre se manifiestan con convulsiones. Por otra parte, las mismas pueden ser generalizadas, afectando todo el cuerpo o focales involucrando alguno de los miembros o regiones específicas del mismo. Dentro de estas últimas la conciencia puede o no estar conservada o iniciarse con sensaciones o emociones que suelen anunciar el inicio de la crisis (aura).

Las crisis convulsivas también pueden ser tónicas, en las que hay incremento del tono muscular o tónico-clónicas en las que se agrega el movimiento de los miembros afectados. En todos estos casos, la identificación del tipo de epilepsia facilitará la elección del tratamiento adecuado para evitar la aparición de nuevas crisis. El examen neurológico, la tomografía computada y específicamente el electroencefalograma suelen ser suficientes para orientar la terapéutica. Este último por trazados característicos puede identificar la localización del foco epileptógeno, la variedad de epilepsia y la respuesta al tratamiento instituido.

Existe una gran variedad de drogas eficaces para evitar la repetición de los episodios convulsivos. Las epilepsias de origen desconocido o genéticas suelen tener muy buena evolución, incluso hasta llegar en algunos casos a suspender la medicación. Tal decisión generalmente se apoya en la desaparición de los episodios y a la modificación en el trazado del electroencefalograma.

La adolescencia y buena parte de la juventud pueden significar etapas de riesgo para repetir crisis convulsivas que obliguen en algunos casos a reiniciar tratamientos o ajustar dosis en otros. La falta de horas de sueño secundarias a trasnochadas, frecuentes durante estas edades, suelen bajar el umbral convulsivo de las neuronas, facilitando la reaparición de crisis que se creían superadas, confirmando la cronicidad de la enfermedad.

En todos los casos es importante evitar la aparición o prolongación de las crisis dado que dichos episodios pueden originar otros futuros focos epileptógenos que agraven la evolución de la enfermedad.

Hay un grupo de epilepsias que, al reunir características especiales se las ha denominado como síndromes epilépticos. Uno de los más peculiares lo constituyen las denominadas epilepsias benignas del lactante. Las mismas suelen poseer antecedentes similares en la familia. Suele aparecer entre los 3 y 8 meses de edad y la benignidad se sustenta en la evolución favorable de las mismas aún sin tratamiento. Obviamente el diagnóstico requerirá previamente descartar afecciones cerebrales comentadas anteriormente.

En el otro extremo se encuentran entidades denominadas como “encefalopatías epilépticas”. En estos casos la actividad epiléptica en si misma contribuye al compromiso o deterioro de la conducta o el intelecto. Son enfermedades severas que suelen evolucionar en relación a la frecuencia de las convulsiones. Las mismas pueden tener movimientos peculiares y trazados electroencefalográficos característicos que pueden facilitar el diagnóstico y un precoz tratamiento contribuyendo a mejorar el pronóstico.

Como vemos, el impacto que genera la palabra “epilepsia” es tan fuerte como amplio es el espectro de enfermedades que puede acompañar o manifestar. Todas requieren de la intervención oportuna del neurólogo para su correcto diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

Fuente: Carballo R., Reyes Valenzuela G. “Epilepsias en la infancia, niñez y adolescencia”. Programa Nacional de Actualización Pediátrica. SAP. 2018

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El bultito que aparece

HERNIA INGUINAL

Octubre 2018

En medicina se denomina hernia al órgano o parte de él que sale, de forma natural o accidental, fuera de la cavidad que normalmente lo contiene

En los niños la hernia inguinal es una patología  que suele aparecer durante los primeros meses de vida. Es más frecuente en el sexo masculino y en los prematuros. En los varones suele manifestarse en  un testículo que impresiona agrandado de tamaño  y duro. Las nenas aparecen con un bulto en uno de los labios mayores. Dichos fenómenos suelen alertar a los padres iniciando una rápida consulta. Otras veces es el médico que durante el primer control de salud observa la anormalidad sin haber sido previamente percibida. En algunas oportunidades las hernias aparecen en circunstancias donde la presión abdominal se incrementa como por ejemplo durante el llanto o la defecación.

Estas hernias tienen su origen en un defecto en el cierre del conducto peritoneo vaginal. Por el mismo descienden las gónadas, (testículos y ovarios) desde el abdomen hacia  los sitios donde normalmente se alojan. Una vez que descienden dicho conducto debe sellarse para evitar que las vísceras abdominales se introduzcan en el mismo. Por mecanismos aún poco conocidos en algunos niños y niñas dicho cierre no se produce, permitiendo de esta forma que el intestino o el ovario en las mujeres puedan ingresar en el mismo generando la hernia.

El tamaño del orificio de la hernia determina sus características. Cuando es grande aparece desde los primeros días de vida. Cuando es pequeña puede manifestarse en forma más tardía o incluso contener solo líquido al no permitir por su tamaño el paso de un órgano.

Tocando la hernia suele palparse la víscera herniada. Frecuentemente una porción de asa intestinal puede alojarse en el escroto comprimiendo al testículo en los varones, dando al mismo una consistencia dura. Cuando sólo es líquido el que penetra, el agrandamiento o el bulto suele ser  blando.

Una hernia es reductible cuando en forma manual la víscera herniada puede ser introducida nuevamente y de esa forma hacer desaparecer por lo menos en forma temporaria el bulto o la tumoración que provocaba. No obstante ello,  la presión ejercida en el abdomen por diversos factores entre los que se destaca el llanto, hace que fácilmente la hernia reaparezca. En forma inversa es irreductible cuando a pesar de las maniobras no se puede reintroducir la víscera  en el interior del abdomen.

El peligro de esta patología reside en la posibilidad del atascamiento de la víscera herniada con la consecuente compresión y estrangulamiento a través del anillo de la hernia. Esta situación suele constituir una urgencia quirúrgica dada la posibilidad de infarto de los vasos sanguíneos que nutren la víscera. Esta situación despierta en el pequeño niño intenso dolor manifestado con llanto inconsolable agregándose posteriormente signos de agravamiento importante del estado general motivado por el daño del órgano o la perforación del asa intestinal involucrada.

Es por ello que la hernia inguinal en los bebés debe ser siempre resuelta en forma quirúrgica lo más rápidamente posible una vez diagnosticada. La operación se denomina hernioplastia y consiste en la reubicación del órgano herniado dentro del abdomen y el cierre del conducto que permitió el paso del mismo. La intervención es sencilla y con excelente pronóstico. Requiere generalmente una internación abreviada y mínimos cuidados postoperatorios.

En el acto quirúrgico suele también inspeccionarse el lado contralateral del afectado dada la posibilidad de hernia bilateral aún no manifestada en forma completa.

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EL ESTREPTOCOCO PYÓGENES

Lo que hay que saber

Octubre 2018

Los estreptococos constituyen una familia de bacterias que poseen la característica de agruparse en cadenas durante su aislamiento y observación por microscopía.

Los estreptococos forman parte de la flora normal del hombre, principalmente en el tracto respiratorio superior y en el intestinal. Existen más de veinte especies identificadas, algunas de las cuales son patógenas para el hombre. Las más importantes son el Streptococcus pyogenes y el Streptococcus pneumoniae. El primero de ellos es el principal agente etiológico de las faringitis bacterianas, (anginas) y como consecuencia de ellas el origen de la fiebre reumática y de la glomerulonefritis, dos enfermedades que pueden llevar a la insuficiencia cardíaca y renal en forma respectiva. El estreptococo pneumoniae, como su nombre lo indica, es responsable de un gran número de neumonías, siendo además importante en el origen de meningitis, especialmente en niños.

Hay otros tipos de estreptococos que pueden provocar enfermedades mucho menos frecuentes. Entre ellos se destacan el estreptococo agalactie y el viridans.

Este artículo se referirá específicamente al grupo pyogenes, dadas las noticias de público conocimiento, en relación a infecciones graves provocadas por los mismos.

El estreptococo pyogenes fue denominado también como estreptococo grupo A y responsable de un fenómeno observado en el laboratorio denominado beta hemólisis. El mismo es el resultado de una reacción provocada por estos gérmenes al enfrentarse con sangre, destruyendo glóbulos rojos. De allí  la denominación de “beta hemolítico grupo A” con la que se lo conoce actualmente.

El estreptococo beta hemolítico grupo A es el agente productor de anginas bacterianas en niños, especialmente entre los 5 y 15 años de edad y adultos. Las mismas suelen acompañarse de intenso dolor al tragar (odinofagia) y signos floridos en la garganta de inflamación, placas en amígdalas y ganglios. Suele ser una patología más frecuente en otoño y primavera, a pesar de estar presente durante todo el año. Su importancia radica en la posibilidad de originar, luego de la infección y en forma indirecta, dos enfermedades graves: la fiebre reumática y la glomerulonefritis. De allí el valor de su detección por test rápido y/o cultivo de fauces y medicarse, evitando las mencionadas complicaciones. El contagio es de persona a persona y es frecuente la existencia de portadores del germen en sus gargantas que, sin sufrir la enfermedad, la transmiten, por lo que también deben ser tratados. (portadores sanos).

El principal aliado en el tratamiento contra el estreptococo pyogenes sigue siendo la penicilina a la cual continúa siendo muy sensible, sin haber desarrollado resistencia a la misma a pesar de los años. Gracias a su indicación se han podido reducir las complicaciones cardíacas y renales ya comentadas anteriormente.

Es importante tener en cuenta que la faringitis en niños menores de tres años rara vez es de etiología estreptocóccica

Los estreptococos pyogenes poseen importantes armas que son las responsables de su patogenicidad. Entre las más importantes se encuentran mecanismos que impiden el accionar de las defensas del ser humano, sustancias que facilitan la adherencia a las mucosas y especialmente una serie de toxinas producidas por el mismo germen. Una de ellas es la responsable del brote característico de la escarlatina, que acompaña algunas veces a este tipo de anginas.

Actualmente se conocen más de 80 serotipos distintos de estreptococo pyógenes por lo que haber sufrido angina por uno de ellos no provoca inmunidad para los grupos restantes. De allí que estas faringitis sean frecuentes, especialmente en grupos semicerrados como jardines, hogares y escuelas.

El estreptococo pyógenes también produce infecciones en la piel. Sólo o asociado a otros gérmenes es el causante de celulitis, impétigos y erisipelas según la profundidad que la enfermedad alcance en el tejido. El grado más importante es la denominada “fascitis necrotizante”. En ella la infección iniciada en la piel llega a comprometer músculos produciendo gangrena de difícil tratamiento y gran mortalidad.

El estreptococo pyógenes también está presente en la denominada “sepsis puerperal”, desencadenada por su pasaje a la sangre y, que alcanzando al útero, provoca una enfermedad generalizada en la mujer.

Como se describe en estos últimos párrafos las infecciones generalizadas por el estreptococo pyógenes no constituyen una novedad para la medicina, teniendo conocimiento de estos cuadros desde hace más de un siglo, especialmente durante guerras y en épocas donde la penicilina aún no se conocía. El estreptococo no es tampoco una nueva bacteria o una “mega bacteria asesina” como muchos medios publicaron ante la presentación de varios casos mortales en nuestro país durante el último mes. Todos ellos constituyeron casos de enfermedades invasivas por estreptococo. En ellas el microbio alcanza la sangre, las meninges o el líquido pleural, diseminando la enfermedad por todo el organismo con la lógica gravedad que de ello resulta.

Periódicamente en distintas regiones del mundo se observan grupos de personas que  se ven afectadas por enfermedades invasivas por estreptococo pyogenes, casos que se reportan con mayor frecuencia que lo habitual en un período de tiempo. Dicho fenómeno puede ser explicado por factores propios de la bacteria o de las personas afectadas. Entre los primeros pueden encontrarse fenómenos relacionados con la cantidad de gérmenes involucrados, la concentración de toxinas y actividad de los mismos. En cuanto a la persona es importante el estado de sus defensas. Alguno de los casos reportados fueron convalecientes de varicela, cuadro que temporariamente suele disminuirlas. En ellos el origen de la enfermedad generalizada lo constituyeron las lesiones en piel infectadas. La gripe también resulta una de las patologías que pueden facilitar la diseminación del estreptococo por la sangre.

Es importante destacar que raramente estos cuadros se inician luego de una angina y que la mayoría de las faringitis continúan siendo virales, más aún si se acompañan de mocos y tos.

Recientemente, luego del aislamiento de los estreptococos involucrados en los casos fatales, se comprobó que los mismos no eran serotipos distintos a los ya conocidos y hallados en anginas o cuadros más benignos. Del mismo modo continuaban siendo muy sensibles a la penicilina.

Finalmente,  podemos afirmar entonces que el estreptococo pyógenes es un germen tan conocido como las enfermedades que produce, que es fácilmente tratable y que como en toda infección el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno constituyen las mejores armas. La higiene adecuada, especialmente de la piel y sus heridas, es fundamental para evitar complicaciones. Del mismo modo es importante estar vacunado en forma adecuada contra la gripe y la varicela.

La aparición de casos graves no constituye una epidemia. Sí en cambio un motivo para reforzar medidas de higiene y de prevención.

Fuente:

•  Streptococcus pyogenes y Streptococcus pneumoniae – FMED . 2018  www.fmed.uba.ar/depto/microbiologia/tbc1m1.pdf

• Avellaneda F. y col. “Enfermedad invasiva por estreptococo beta hemolítico del grupo A. Archivos Argentinos de Pediatría. 1999.
• Comité Nacional de Infectología. “Alerta sobre infecciones graves por Streptococcus pyogenes en niños” Sociedad Argentina de Pediatria. 2018

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Cabezas con sangre

LAS HERIDAS CORTANTES SOBRE EL CUERO CABELLUDO

Octubre 2018

Las heridas cortantes en el cuero cabelludo de los niños constituyen  siempre un momento de angustia para todos.  La actividad y curiosidad en algunos, los inicios de la deambulación y ambientes poco adecuados para el juego en otros hacen frecuente el impacto de la cabeza y la frente con objetos de variadas características.

Por fortuna la inmensa mayoría de los traumatismos de cráneo son leves independientemente de  provocar o no cortes sangrantes sobre el cuero cabelludo.

Las heridas cortantes sobre la cabeza no guardan estricta relación con la intensidad del trauma sufrido. Por otra parte el trauma que no produce sangrado tampoco indica siempre un impacto leve.

Lo cierto es que todo traumatismo sobre la cabeza que provoque hemorragia del cuero cabelludo alarma a todos, incluso al niño que suele ponerse a llorar cuando comprueba que de su cabeza emana sangre. Sin embargo, el compromiso del cuero cabelludo es la lesión más superficial y de más fácil resolución.

Por el contrario, un traumatismo, además de afectar la piel, puede, según su intensidad lesionar el cráneo, y a través de él comprometer a los órganos que protege, el cerebro, el cerebelo y el tronco cerebral.

Las lesiones por contusión se provocan por el impacto con objetos o superficies que poseen bordes romos o estructuras lisas o planas. En estos casos el corte no es la lesión más frecuente siendo por el contrario el hematoma o “chichón” lo más habitual.

La herida cortante del cuero cabelludo suele producirse luego de impactos contra superficies que poseen bordes o filos. Otras veces una herida contusa con “chichón” comienza a abrirse y eliminar sangre de su interior, transformándose en una herida contusa y cortante. En todos estos casos la comprobación de sangre sobre la misma asusta a todos. Más aún cuando la hemorragia es difícil de detener. Algunas veces la sangre involucra a toda la cabeza no permitiendo al principio localizar el lugar del corte. Afortunadamente en la mayoría de estos casos el tamaño del corte es mucho menor de lo que la sangre diseminada sobre el cuero cabelludo parece expresar. La piel de esta zona se encuentra densamente irrigada por vasos sanguíneos provocando profusa salida de sangre ante cualquier corte.

Ante un niño con un golpe en la cabeza y con sangre sobre el cuero cabelludo será siempre importante comprobar su estado de conciencia. El llanto  y la búsqueda de consuelo casi inmediato suelen hablar por si solos del grado de lucidez del niño a pesar del golpe. Llevarle tranquilidad y seguridad es fundamental, facilitando llegar a la ubicación y profundidad de la lesión.

Detener la hemorragia es el paso a seguir. Si no hubo traumatismo de cuello o columna, la posición erguida del niño facilitará la disminución del sangrado, la compresión moderada sobre los bordes de la herida hará el resto. A ello se puede agregar el recorte del cabello circundante a la herida que permitirá su mejor visualización y posterior sutura o curación.

En caso de tratarse de una herida con bordes anfractuosos o encontrarse cuerpos extraños como vidrios, tierra, pasto, etc. es adecuado lavar la misma con solución fisiológica o directamente agua.

Una vez realizados estos pasos la herida puede ser cubierta por una gasa estéril y luego trasladar al niño a la guardia más cercana. Allí el personal médico evaluará el estado general del mismo y la lesión en particular. Generalmente la placa radiológica del cráneo suele ser solicitada. La tomografía es un estudio a valorar en caso que los síntomas y el examen neurosensorial lo justifiquen.

La sutura del cuero cabelludo no constituye una urgencia. La gran vascularización del mismo permite que el tiempo propicio para la sutura se prolongue más que en otras regiones de la piel. Se deben evitar los adhesivos de contacto para el cierre de las heridas a menos que sean utilizados por profesionales expertos y entrenados.

La sutura del cuero cabelludo es una práctica simple y segura. La anestesia local reduce en forma significativa el dolor. Sin embargo requiere de la colaboración del pequeño paciente para que pueda ser realizada sin contratiempos. Las heridas suturadas suelen tener muy buena evolución independientemente de sus características. Frecuentemente no es necesaria la indicación de antibióticos.

Es importante que el niño posea el plan de inmunizaciones completo para su edad, en especial en lo que respecta al componente antitetánico presente en las vacunas pentavalentes, cuádruple y triple bacteriana.

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Alerta en el colegio

TUBERCULOSIS EN LA ESCUELA

Septiembre 2018

 Desde hace un poco más de 30 años la tuberculosis ha vuelto a preocupar a padres y médicos. Una enfermedad que puede tratarse y curarse en forma adecuada continúa sin embargo cobrando enfermos y víctimas fatales, muchos de los cuales son niños y ancianos.

Las pobres condiciones socioambientales han sido desde siempre aliadas de la enfermedad a las que se suman los ineficientes controles de salud, especialmente en comunidades cerradas o semicerradas de jardines, escuelas  colegios y hogares. La asociación con HIV hizo disparar aún más la frecuencia de tuberculosis en la población.

Es así que, a la fecha, no es infrecuente que la tuberculosis irrumpa en la comunidad escolar provocando la lógica preocupación de todos.

Los niños son contagiados por adultos, en la gran mayoría por familiares directos, dado que la enfermedad se transmite principalmente por saliva o gotitas de Flugge, ingresando por la vía respiratoria.

Es infrecuente el contagio entre niños dado que en ellos la enfermedad no suele provocar lesiones abiertas, por lo menos en sus primeras etapas cuando no hay signos ni síntomas respiratorios. Por lo tanto y para tranquilidad de padres es poco probable que la enfermedad se disemine dentro del jardín o la escuela primaria a menos que sea el maestro o docente la fuente del contagio.

Hay niños que asisten a clases sin síntomas de la enfermedad. Sin embargo pueden haber tenido ya contacto con el bacilo tuberculoso. Este es el caso del chico con familiares enfermos  y que habiendo sido contagiados aún no desarrollaron la enfermedad y por lo tanto no la transmiten. La forma de detectarlos es la reacción de Mantoux que se debe solicitar a todo infante en el  que se detecta un caso de tuberculosis en el grupo familiar. El resultado positivo de la misma indica que, si bien se encuentra sano, pueden desarrollar la infección en cualquier momento de su vida. Debido a ello deben recibir  medicación antituberculosa específica.

Distinto es el caso de los niños que enferman de tuberculosis. En ellos ya hay síntomas, la mayoría inespecíficos: tos, dolor de espalda, dificultad respiratoria, fiebre, malestar general, decaimiento, falta de apetito y descenso de peso. En la mayoría de los casos dichos síntomas venían presentándose en forma frecuente con meses de evolución.  La presencia de algún adulto tosedor o enfermo en la familia alerta al médico para iniciar los estudios que lleven en forma rápida  al diagnóstico de la enfermedad. El deterioro del estado general más o menos pronunciado sumado a la patología respiratoria hace que el niño deba faltar a la escuela por períodos prolongados. La medicación que generalmente se administra entre 6 y 9 meses hará que en forma progresiva logre su recuperación y su reinserción, comprobándose además que no contagia pudiendo continuar con el tratamiento.

Hay casos de tuberculosis aún más graves que pueden sorprender a la comunidad escolar. Uno de ellos es la meningitis tuberculosa, más frecuente en niños más pequeños dejando secuelas neurológicas de por vida e importante mortalidad a pesar del inicio de la medicación.

Ya en la adolescencia no es infrecuente el hallazgo de casos de tuberculosis en los colegios secundarios. Aquí se agrega la posibilidad de que los mismos sean bacilíferos, o sea pueden contagiar a sus compañeros por ser contactos frecuentes. Estos casos suelen ser secundarios a aquel primer ingreso del microbio que no provocó enfermedad en otra época y que por motivos dependientes del bacilo o del organismo inician el ciclo de la enfermedad.

En todos los casos, el diagnóstico definitivo de la tuberculosis se logra con el aislamiento y la observación del bacilo de Koch en las secreciones bronquiales. Es difícil de obtener en niños pequeños dado que los mismos no saben expectorar debiéndose recurrir frecuentemente al lavado gástrico para obtener el moco deglutido. Aun sin encontrar el germen y existiendo casos de tuberculosis familiares, signos radiográficos patológicos y deterioro del estado general el tratamiento no debe demorarse  ante la fuerte sospecha de enfermedad.

La reacción positiva de Mantoux sólo informa el ingreso del bacilo al organismo, independientemente de la evolución de la enfermedad. Incluso en casos muy avanzados la reacción puede ser negativa dado el compromiso del estado general. Lo mismo puede suceder en personas HIV +.

La presencia de cualquier enfermedad infectocontagiosa en alguna persona se relaciona siempre con un balance entre las defensas que posea, la agresividad y/o la cantidad de los gérmenes que ingresen y del medio ambiente donde pueda ocurrir el contagio. En el caso de la tuberculosis dichas variables quedan expuestas fácilmente. Niños mal nutridos, con enfermedades crónicas o que afecten sus defensas pueden ser fáciles presas. El número de bacilos que ingresan, generalmente relacionado con la frecuencia del contacto suele tener un papel importante en el desarrollo de la enfermedad. Por último el aspecto socioambiental completa la ecuación que puede explicar la aparición de la mayoría de estos cuadros.

La vacuna BCG es un arma útil para prevenir tuberculosis graves en niños pequeños, especialmente la meningitis, siendo de relativo valor en los mayores de  6 años.

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