Un susto para padres

¿QUÉ ES EL ESPASMO DEL SOLLOZO?

Enero 2019

Se denomina “espasmo del sollozo” a un fenómeno de aparición brusca más frecuente en lactantes y preescolares. El llanto del niño provoca una espiración muy profunda seguida de un detenimiento en la respiración originando una apnea, (pausa respiratoria). Dicho fenómeno motiva la disminución del oxígeno que llega al cerebro dando inicio al cuadro.

Generalmente  el niño pierde la conciencia, se pone fláccido o rígido y sus labios manifiestan palidez o incluso cianosis.

Suele aparecer entre los 6 y los 12 meses de vida. En la gran mayoría de los casos desaparece antes de los 6 años de edad. La mayor frecuencia ocurre entre el año y los dos años de edad.

El llanto puede ser motivado por distintos estímulos como pueden ser generalmente el dolor, la sorpresa o frustración.

Lo cierto es que la aparición de estos episodios provoca la lógica preocupación y angustia de padres y cuidadores que no encuentran explicación a la brusca pérdida de conciencia en un niño que previo al llanto se encontraba en perfectas condiciones.

Sin embargo, al cabo de unos segundos el niño recobra la respiración en forma espontánea con una duración máxima de todo el fenómeno entre 1 y 4 minutos.

Las últimas investigaciones relacionan al espasmo del sollozo con un reflejo infantil primitivo con cierto grado de relación familiar, dado que es frecuente que los padres o parientes cercanos hayan sufrido de chicos los mismos episodios. Algunos relacionan la aparición del fenómeno en la deficiencia de hierro que suelen poseer muchos de los niños afectados. Otros estudios sugieren  una inmadurez del sistema nervioso.

Es difícil mantener la calma frente a estos cuadros. Siempre los familiares tratan de sacudir al niño, estimularlo, tratando que tome aire y reinicie el llanto.

Afortunadamente la resolución del episodio es siempre espontánea y satisfactoria. El niño luego de continuar con su llanto suele dormirse y a partir de allí continuar con su vida normal. El susto y el desasosiego quedan para los adultos.

Algunas veces los cuidadores confunden este cuadro con convulsiones. El antecedente de la relación con el llanto orienta definitivamente el diagnóstico.

Los episodios pueden repetirse en el mismo niño frente a situaciones similares que motiven el llanto. La experiencia de conocer su evolución espontánea hace que los padres tomen con mayor calma los nuevos accesos.

Durante el espasmo se debe tratar de retirar los objetos o alimentos que el niño posea en la boca. Del mismo modo se lo debe alejar de superficies duras que motiven traumatismos. Se le puede aflojar la ropa, mantener el ambiente bien ventilado y estimularlo hablándole suavemente.

No se debe intentar detener el espasmo ni iniciar maniobras de resucitación.

En forma errónea se suele estimular al niño de de distintas formas para que comience a respirar. Algunas veces el baño con agua fría ha provocado aspiraciones que han agravado la situación.

Los espasmos del sollozo no requieren medicación. No hay droga que los prevenga ni los detenga. Van desapareciendo en relación al crecimiento del niño. Es útil adoptar estrategias para que el llanto no se origine de forma brusca evitando situaciones de ira o enojo. Esto muchas veces puede traer aparejado ciertos problemas en la relación de los padres con el niño o conduciéndolo a una sobreprotección injustificada.

Finalmente y para la tranquilidad de las familias el espasmo del sollozo no se asocia con desarrollo posterior de epilepsia ni con trastornos del aprendizaje.

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Malestar, mareos y náuseas en los viajes

¿QUÉ ES LA CINETOSIS?

Enero 2019

Los viajes hacia lugares de veraneo suelen ser una circunstancia frecuente para que aparezcan náuseas y vómitos en muchos niños, en especial los no acostumbrados a utilizar algún medio de transporte  durante el transcurso del año. La preocupación cuando los episodios se hacen reiterados motiva la consulta médica, más aún en la cercanía de un viaje por vacaciones.

El fenómeno comentado suele corresponder a lo que se denomina “cinetosis”. Dicho cuadro que se origina durante los viajes terrestres, en barco o en avión se caracteriza por malestar general acompañado de mareos, náuseas, dolor de abdomen, sudor frío, palidez y finalmente vómitos.

La cinetosis suele hacerse frecuente a partir de los 2 años de edad con picos de incidencia durante el jardín y la escuela primaria. Sin embargo el cuadro no es específico de los niños. Muchos adultos sufren cinetosis y deben recurrir frecuentemente a estrategias o medicación para evitar estas crisis.

El motivo que origina estos cuadros aún no está del todo claro. Lo que parece más certero es que existiría un desequilibrio entre la información que le llega a los sensores ubicados en el oído interno y la que registra la visión. Por ejemplo, en un barco o un avión los sensores en los oídos reciben información de movimiento a diferencia de la visión que no registra dicha situación. Parecería en cierta manera que el ser humano fue diseñado para moverse por sus propios medios a diferencia de los transportes habituales en los cuales se traslada a pesar de no movilizarse.  Algunos estudios también han relacionado dichos episodios con las migrañas.

Se sabe que todas las personas son susceptibles de cinetosis.  Muchas de ellas poseen bajos umbrales para la aparición de estos episodios a diferencia de otras que requieren estímulos con intensidad importante para poder presentarlos.  En algunos casos habría factores genéticos involucrados que suelen explicar el mismo fenómeno en padres e hijos.

La cinetosis suele hacer su aparición en los viajes hacia el jardín o la escuela  y motivan frecuentemente la consulta médica para evitar o superar los síntomas. Otras veces  los episodios debutan en el auto, el barco o el avión  rumbo a las vacaciones obligando a retardar el viaje hasta que el niño mejore su estado general.

Suele ser frecuente una secuencia en cascada de los síntomas que generalmente terminan en náuseas y vómitos. Comienza con una alteración del estado general. El niño habla menos, algunas veces refiere su malestar o mareos, aparece el sudor frío, la palidez y a partir de allí las náuseas seguidas de vómitos. Algunos episodios requieren la suspensión definitiva del viaje dada la intensidad y frecuencia de los vómitos  que pueden llevar a desvanecer al niño.

Por fortuna suele existir en la mayoría de las personas una tolerancia progresiva a la aparición de los episodios. El niño que debe ser transportado a diario va desarrollando en forma paulatina una capacidad para evitar los síntomas. Sin embargo, muchas veces al finalizar el año escolar dicha adaptación retrocede reapareciendo los síntomas al iniciar el nuevo ciclo escolar.

Generalmente los adultos con cinetosis sufrieron dichos episodios desde niños. El estilo de vida que posean hará que los síntomas sean más o menos frecuentes. Del mismo modo serán comunes las estrategias y medidas para evitarlos o a lo sumo calmarlos.

Es raro que el mareo y los demás síntomas de la cinetosis correspondan a alguna enfermedad, más aún cuando cesado el movimiento los episodios desaparecen.

La recomendación habitual es iniciar el viaje sin haber ingerido alimento en las horas cercanas previas al viaje, conducta difícil de cumplir con niños que ingresan a la escuela durante las mañanas.

Está demostrado que el síntoma mejora cuando se establece un punto de referencia visual, como por ejemplo el horizonte durante los viajes en barco o avión. De esta forma se lograría minimizar el conflicto visual-auditivo referido anteriormente.

La visibilidad hacia delante es particularmente útil en los viajes en automóvil o autobús. Poder mirar el parabrisas en lugar de las ventanillas reduce o mejora los síntomas.

Existen medicamentos que han demostrado variada utilidad en el control de la cinetosis. Suelen corresponder a drogas antihistamínicas. Deben ser ingeridos en horas previas al viaje y requieren muchas veces ser repetidos durante su transcurso. Por sus características suelen provocar somnolencia que ayuda aún más a tolerar el viaje.

Se puede concluir que la cinetosis no constituye una enfermedad. Es una reacción normal que en muchas personas se encuentra exacerbado. En ellas existiría un bajo umbral para la aparición de los síntomas. El autocontrol y las estrategias para superarlos casi siempre constituyen las mejores armas.

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La protección del verano

FILTROS Y PANTALLAS SOLARES

Enero 2019

El 5% de la energía radiante que llega a nuestro planeta corresponde a radiación ultravioleta. Proveniente del sol. La cantidad que se reciba está determinada por una serie de factores entre los que se incluye el  ángulo con que incidan los rayos, (hora del día, latitud y estación del año), la  composición de la atmósfera y presencia de superficies que reflejen e incrementen al intensidad  de la misma como la nieve, la arena o los espejos de agua.

El índice UV es un número que indica en forma simple la cantidad de radiación ultravioleta al que está expuesta una persona en la superficie terrestre.  El mismo puede variar entre 8 en los países más cercanos a los polos y 20 en las proximidades del ecuador. Se utiliza para valorar la radiación solar en diferentes regiones y climas y en función de ello adoptar las medidas de fotoprotección más adecuadas.

Se denomina fotoprotección a la sumatoria de mecanismos naturales  de cada organismo más los externos (por fuera de él) para prevenir los efectos nocivos de la radiación solar.

Está claramente demostrado que la luz solar, la radiación ultravioleta A, B y C, y las lámparas y camas solares son agentes  que provocan cáncer en los humanos.

Dentro de la fotoprotección nos detendremos en esta oportunidad para hablar sobre los filtros o protectores solares para la piel, instrumento claramente externo, de uso frecuente a fin de detener los efectos nocivos del sol frente a su exposición.

El índice que mide la  protección solar de un filtro frente a la radiación ultravioleta se denomina factor de protección solar (FPS).  Mide la capacidad de un filtro para retrasar la aparición del eritema solar (piel roja al tomar sol). En la práctica, por ejemplo, FPS 20 significa que la piel de una persona con dicha protección necesitará 20 veces más de radiación para ponerse roja o colorada que sin la misma.

Los distintos métodos para medir el factor de protección solar dependen de  tests biológicos empleados y pueden variar ligeramente sus resultados. No obstante todos ellos se expresan con un sistema de numeración. La relación numérica no se debe interpretar como lineal. O sea, los factores bajos de protección poseen un incremento notable de acción. En valores altos  los aumentos numéricos representan incrementos mínimos de protección. Otro factor importante a tener en cuenta es la capacidad del fotoprotector para distribuirse uniformemente por la superficie expuesta, pudiendo modificar de esta manera el efecto deseado.

Se debe recordar que los fotoprotectores sólo constituyen una parte de las medidas a tener en cuenta cuando se habla de fotoprotección. Es, como se dijo, un método externo creado por el hombre que se agrega a las barreras naturales que todos poseemos y a las conductas de prevención que incluyen la vestimenta, los horarios no aconsejados para la exposición y la exclusión de niños menores de 6 meses de todo contacto directo con el sol.

Entre las barreras naturales comentadas anteriormente se destacan la sudoración  y el bronceado. Este último es producto de la producción y distribución de melanina con el fin de reducir la agresión solar. Sin embargo su presencia indica que el organismo ya fue agredido por el sol y debido a ello puso en marcha sus defensas.

Los fotoprotectores que se colocan sobre la piel pueden actuar utilizando dos mecanismos diferentes. Algunos funcionan a modo de escudo, evitando que los rayos tengan contacto con la piel, generalmente son compuestos inorgánicos. Entre ellos se destaca el Óxido de zinc, componente frecuente de los protectores labiales. Otros actúan absorbiendo y rechazando la radiación solar por medio de sustancias específicas, suelen ser compuestos orgánicos, los más expendidos y utilizados en la actualidad. Estos últimos no deben ser utilizados en niños menores de 6 meses por la posibilidad de absorción o reacciones alérgicas importantes. Para estas edades, como se dijo, la prohibición del contacto directo con el sol es absoluta.

La utilización de productos fotoprotectores junto con repelentes nunca es aconsejable dada la posibilidad de la reducción del factor de protección o el incremento de la absorción del producto utilizado como repelente.

El fotoprotector de elección es el que protege tanto de las radiaciones A y B, (UVA, UVB), y posea un factor de protección 15 o superior, colocándose aproximadamente media hora antes de la exposición solar y renovándolo cada 2 hs. o luego del baño o transpiración excesiva. En niños con piel muy clara o con pecas u ojos claros el fotoprotector debe ser superior a 30.

Como conclusión, queda clara la utilidad de los fotoprotectores, siempre y cuando se tengan en cuenta las demás medidas preventivas para evitar el envejecimiento prematuro y los cánceres de piel. Debemos hablar entonces y promover la fotoeducación que incluya pautas claras a la población en general y desde temprana edad en particular.

Fuente: Comité de Dermatología. Sociedad Argentina de Pediatría.

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Los niños y la actividad física

EL DESARROLLO DE LA FUERZA

Diciembre 2018

En muchas oportunidades los padres preguntan al médico sobre la actividad física que deben cumplir los niños. Si bien hay algunos chicos que practican deportes en forma regular, una gran cantidad de niños en cambio, atraídos por las pantallas y los juegos “on line” pasan largas horas interactuando con los mencionados aparatos.

La actividad deportiva de muchos depende casi exclusivamente de la “educación física” brindada en colegios y escuelas, alcanzando en la mayoría de los institutos no más de 2 horas semanales.

Las recomendaciones de la OMS al respecto están lejos de ser cumplidas. La mencionada organización sugiere que los niños y adolescentes deberían invertir, como mínimo, 60 minutos diarios en actividades físicas de intensidad moderada a vigorosa, principalmente, aeróbicas, y realizar actividades de fortalecimiento muscular y óseo, al menos, 3 veces por semana.

Una forma de aprovechar la actividad física de niños y adolescentes en post de dichos objetivos es el denominado “entrenamiento para la fuerza”, un método de acondicionamiento físico capaz de mejorar la capacidad del individuo para vencer  resistencias de distinto tipo. Por medio del mismo una persona trabaja en contra de una amplia gama de resistencias para mejorar la salud, la aptitud y el rendimiento físico y/o deportivo.

Si bien el nombre puede “asustar” el entrenamiento para la fuerza no implica incluir al niño en actividades que le signifiquen dificultades o agotamiento. Más aún, desde los primeros años en el ámbito familiar se debería comenzar a ejercitar y promover la fuerza. Esto significa que el uso de la fuerza en niños en desarrollo debe incluir los componentes del juego cotidiano. De esta forma y desde pequeños los niños mejorarían sus aptitudes físicas en relación al desarrollo de la motricidad. Un programa global de educación física a nivel nacional debería incluir la promoción de actividades que estimulen el desarrollo de la fuerza desde la primera infancia.

En entrenamiento de la fuerza no debe ser confundido con la preparación para un deporte de competición desde chiquitos. Es en cambio una forma de mejorar desde sus inicios la aptitud física, el desempeño motor y la salud de los niños.

El método tiene distintas características en relación a la edad del niño y del ámbito en que se desarrolle la actividad. Obviamente  en los primeros años y en el hogar la misma será informal, por medio del juego y a cargo generalmente de los padres. Ejemplos de ello son la prehensión de objetos, la estimulación para la posición sentada, el gateo, la bipedestación y la caminata. Cada logro tiene una edad de aparición pero en cada uno de ellas intervienen una variedad de músculos que comienzan a fortalecer distintas partes del cuerpo. La estimulación para desarrollar dichas actividades logra ejercitar la fuerza desde muy pequeños.

Desde los 4 a los 8 años, en el ámbito preescolar y escolar,  no hay objetivos de entrenamiento específicos de la fuerza, no obstante la estimulación que puede recibir el niño le debe permitir la maduración correcta del componente “fuerza”  originando o desarrollando su construcción. Se recomiendan las actividades lúdicas especialmente de miembros superiores (lanzamientos, trepadoras, reptación, juegos de arrastre,etc.).

Ya en niveles superiores, finalizando la escuela primaria y durante la adolescencia la prescripción y supervisión del entrenamiento de la fuerza debe realizarse en forma adecuada, por personal que cuente con una instrucción calificada, con el fin de disminuir los riesgos de lesiones. Se debe priorizar la importancia de la técnica correcta, la progresión gradual de los ejercicios y en forma complementaria y acorde al deporte que el niño quiera practicar.

Aunque no hay un requisito que indique la edad mínima para iniciarse en el entrenamiento de la fuerza, los niños deben estar mental y físicamente preparados para seguir las instrucciones de un entrenador y poseer niveles competentes de equilibrio y control postural. En general, si un niño está listo para participar en actividades deportivas (de 7 a 8 años), puede iniciarse en un programa de entrenamiento de la fuerza.

 Las formas de entrenamiento de la fuerza pueden incluir el uso del peso corporal, de máquinas, de pesos libres (barras y mancuernas), de bandas elásticas y de balones medicinales.

Un programa adecuado para el desarrollo de la fuerza puede brindar beneficios para la salud y para el acondicionamiento físico de niños y adolescentes, provocando además en los jóvenes una mayor adhesión a las prácticas deportivas.

Desarrollar la fuerza brinda beneficios comprobados:

• Aumenta la fuerza y la potencia de los músculos.
• Aumenta la densidad mineral ósea.
• Reduce el riesgo de lesiones en el deporte.
• Mejora el desempeño de las habilidades motoras (saltar, lanzar, correr).
• Mejora el rendimiento deportivo.
• Mejora la composición corporal en niños y adolescentes con sobrepeso u obesidad.
• Incrementa la sensibilidad a la insulina en adolescentes con sobrepeso u obesidad.
• Mejora el perfil lipídico en sangre.
• Mejora la función cardiovascular.
• Mejora la percepción de la imagen corporal e incrementa la confianza en sí mismo.
• Genera bienestar psicosocial.
• Mejora el rendimiento académico.
• Genera mayor adherencia a la realización de actividad física de por vida.

El entrenamiento de la fuerza es beneficioso también en el tratamiento de niños y adolescentes con sobrepeso u obesidad, ya que mejora la composición corporal al disminuir el tejido adiposo a nivel central.

La finalidad de todo programa de entrenamiento en edades pediátricas debería ser el mantenimiento de la adherencia a la actividad física como estilo de vida. Para ello, es fundamental mejorar la fuerza y las habilidades motoras en edades  tempranas para evitar lesiones y frustraciones. Solo a través de las prácticas seguras, efectivas y divertidas, se podrá mejorar el estado físico, el rendimiento deportivo y la salud.

Fuente: Entrenamiento de la fuerza en niños y adolescentes: beneficios, riesgos y recomendaciones. Comité Nacional de medicina del deporte infanto-juvenil. Arch. Argent Pediatr 2018;116 Supl 5:S82-S91 / S82

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Manchas en la piel

¿QUÉ ES LA PITIRIASIS VERSICOLOR?

Diciembre 2018

La pitiriasis versicolor es una afección de la piel producida por un hongo denominado científicamente Malassezzia Furfur. El mencionado agente es una levadura que forma parte de la flora habitual normal de la piel. Se cree que más del 90% de la población lo posee por lo que en general no se considera una enfermedad contagiosa.

Sin embargo, en algunas oportunidades dicho hongo puede presentar un rápido desarrollo manifestándose por manchas en la piel, especialmente sobre tórax, cuello y miembros superiores.

Suele observarse en niños pero es mucho más frecuente en adolescentes y también adultos.

El nombre “versicolor” está relacionado con las características peculiares de las manchas. Las mismas suelen ser amarronadas o de color canela cambiando a color blanquecino luego de la exposición solar. Poseen además la característica de presentar una fina descamación si uno las raspa ligeramente con algún objeto.

Es un motivo de consulta frecuente entre el fin de la primavera y el inicio del verano, especialmente de adolescentes. La piel de la zona afectada durante el resto del año generalmente no está expuesta y el color sutil que presentan suele no llamar la atención. Sin embargo al variar de color cuando se comienza a tomar sol, las manchas blancas son fácilmente distinguibles contrastando con la piel pigmentada en forma normal. Algunas veces un ligero prurito puede acompañar a las lesiones descriptas. La consulta al médico generalmente no se hace esperar.

Si bien dicha micosis es superficial, benigna y fácilmente tratable también es frecuente que el cuadro recidive luego del tratamiento o en la temporada siguiente.

La pitiriasis versicolor se manifiesta con mayor frecuencia en algunos grupos de personas. Debe haber factores genéticos que expliquen la presentación en padres e hijos. También ciertas características de la piel como la dermatitis seborreica, la excesiva sudoración en climas cálidos o tropicales y en mucha menor medida la concurrencia de enfermedades que afectan la inmunidad como la diabetes y el VIH.

El médico suele diagnosticar el cuadro con la sola observación sumado al característico signo de la uña ya comentado. Por otra parte el hongo se identifica fácilmente por medio de la microscopía en laboratorios especializados.

El tratamiento consiste en cremas antimicóticas aplicadas directamente sobre las zonas afectadas. No suele ser necesario el tratamiento con antimicóticos orales.

Con la terapéutica instituida las manchas retroceden en intensidad desapareciendo en forma lenta. No obstante ello, dado que el hongo integra la flora habitual de la piel, no desaparece por completo. En personas o ambientes susceptibles son frecuentes las recurrencias y recidivas, debiendo en estos casos reiniciar los tratamientos.

Algunas veces los niños con pitiriasis versicolor son indebidamente rechazados en los natatorios. Siempre que el diagnóstico sea el correcto tal medida no estaría justificada dado el carácter saprófito de dicha levadura en la mayoría de los humanos. Como tal no es una enfermedad infectocontagiosa por lo que el contacto con el agua no posibilita transmisión alguna.

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¡Mi hijo ronca a la noche!

LA IMPORTANCIA DE LOS RONQUIDOS

Diciembre 2018

El ronquido nocturno es un fenómeno frecuente presente en niños y adultos.

En relación a los infantes, se calcula el 15 % ronca, pero lo más importante es que, de ellos, el 2% roncan manifestando una disminución en la entrada de aire a los pulmones. Dicha patología se denomina Hipopnea Obstructiva del sueño, motivando múltiples síntomas y trastornos que merecen ser tenidos en cuenta para un tratamiento adecuado.

Toda alteración en el recorrido de una corriente de aire con velocidad suele provocar ruido, especialmente cuando la vía que la conduce presenta reducción de su calibre. La hipertrofia de la adenoides, de las amígdalas o cualquier malformación anatómica son ejemplos de dicho fenómeno especialmente durante el sueño. En estos casos a la obstrucción comentada anteriormente se agrega la normal hipotonía de los músculos accesorios de la respiración provocando que sólo el diafragma se haga responsable de la misma.

Durante la respiración normal existe un balance entre la presión negativa ejercida por el diafragma y los músculos que tienden a mantener abierta la vía aérea y estabilizar el tórax. La disminución del tono muscular durante el sueño altera este equilibrio, aumentando la resistencia al paso del aire, disminuyendo la eficiencia pulmonar.

De esta manera se explica la disminución de la saturación de Oxígeno durante el sueño en niños y adultos normales, con descensos de hasta un 4% por debajo de la vigilia e incluso más pronunciados en lactantes.

La presencia de pausas respiratorias durante el sueño, (apneas), en niños y adultos suelen considerarse normales siempre y cuando su frecuencia no sea superior a una por hora ni se acompañe de esfuerzo respiratorio o cambios de coloración en la piel y finalicen espontáneamente.

Por el contrario, las apneas pueden acompañar a cuadros obstructivos como los descriptos, asociadas o seguidas de esfuerzo para respirar traducido en ronquidos, producto de vías aéreas cerradas o colapsadas. Estos eventos implican generalmente un descenso mayor al 4% de la saturación de Oxígeno obligando al niño o adulto a despertarse para evitar un agravamiento de dicho descenso y  el peligro consecuente.

De lo referido se desprende fácilmente que toda obstrucción de las vías aéreas superiores como las comentadas, tiende a agravarse durante el sueño. Dicho trastorno puede ser leve y manifestarse sólo por el ronquido o llevar a un cuadro más complejo motivado por el descenso crítico de Oxígeno que los médicos denominan Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS).

El mencionado síndrome suele producir como mecanismo defensivo una reacción de despertar automática no perceptible, generalmente posterior a una apnea, que logra aumentar el tono muscular recuperando la respiración normal. Estos episodios se pueden repetir en forma cíclica durante las horas del sueño llevando a una pobre calidad del descanso,  trasladándose frecuentemente a los que comparten el lecho o el dormitorio.

Cada episodio de obstrucción y reacción de despertar activa al sistema nervioso que, sumado a la disminución del oxígeno, dan lugar a un estado de inflamación y stress a partir de las cuales se desarrollan las distintas manifestaciones que muchos niños y adultos suelen presentar.

Los ronquidos y el esfuerzo respiratorio suelen manifestarse más frecuentemente durante la segunda mitad de la noche, mientras todos duermen. Esto hace que, en el caso de los niños, sus padres no siempre noten dichos síntomas y, en época de vacaciones compartiendo la habitación de un hotel o departamento, la particular forma de dormir del niño sale a la luz.

El síntoma clave es el ronquido frecuente y persistente, asociado a respiración laboriosa. Las apneas se ven como un cese brusco del ronquido con mantenimiento de los movimientos respiratorios del tórax seguidos de un gran ronquido o estertor asociado a la reapertura de la vía aérea. Los niños suelen moverse mucho mientras duermen, cambiando de posición, tratando de estirar el cuello para poder respirar mejor. Se levantan transpirados y la enuresis es más frecuente.

Durante el día estos chicos pueden manifestar somnolencia, producto del deficiente descanso durante la noche. Hay casos de hiperactividad y dificultades para concentrar la atención. Si el cuadro se inicia desde edades muy precoces y se prolonga en el tiempo puede llevar a retrasos madurativos, trastornos cardiovasculares, hipertensión arterial y enfermedad pulmonar obstructiva.

El método más útil para el diagnóstico lo constituye la polisomnografía nocturna con oximetría. Mediante trazados se valoran la frecuencia  y duración de las apneas, su relación con la saturación de Oxígeno en la sangre, la magnitud de los movimientos torácicos y abdominales y el flujo de aire inspirado y espirado. De este modo no sólo se puede diagnosticar el cuadro sino también cuantificar su magnitud para ajustar el tratamiento.

La filmación de los episodios que los padres consideran más severos puede ser de gran ayuda cuando no se dispone de la polisomnografía. No obstante no permite de modo alguno confirmar o descartar el diagnóstico.

La hipertrofia de amígdalas y/o adenoides son los cuadros más frecuentes de obstrucción y ante el diagnóstico polisomnográfico las operaciones respectivas suelen resolver el cuadro. Sin embargo hay otras entidades que pueden también provocar cuadros similares. Entre ellas merecen destacarse algunas malformaciones craneofaciales, desviaciones de nariz, pólipos, parálisis de cuerdas vocales, etc. No todas ellas tienen tan fácil resolución como las primeras pudiendo prolongar de esta forma los episodios de obstrucción, apneas  y sus consecuencias.

Sintetizando, se puede afirmar que el ronquido manifiesta una obstrucción parcial de la vía aérea superior. En la mayoría de los casos no se asocia a disminución del oxígeno circulante en sangre ni va seguido o asociado a apneas prolongadas. Sin embargo la consulta oportuna al clínico o especialista suele aclarar, responder dudas, diagnosticar o iniciar tratamiento si fuese necesario.

Fuente: Kruger A. y col. “Ronquido y apneas del sueño en pediatría”. Notricias Metropolitanas. SAP. 2018-

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Un niño distinto

¿QUÉ ES EL ESPECTRO AUTISTA?

Noviembre 2018

Los trastornos del espectro autista, (T.E.A.)  constituyen una serie de cuadros que afectan el desarrollo neurológico cerebral temprano, comprometiendo principalmente la interacción social, la comunicación, el procesamiento de los estímulos que le llegan del exterior y provocando una incapacidad para tolerar, aceptar o adaptarse a los cambios que se producen en el entorno.

Los niños que sufren esta patología son percibidos generalmente por sus padres como distintos desde los primeros años de vida. En épocas pasadas eran considerados todos ellos como “autistas” Posteriormente se comprobó que esta denominación comprendía a un grupo muy heterogéneo de niños con afección de distintos y diversos componentes o matices siendo variables entre una persona y otra. Por ejemplo, había niños con mayor o menor compromiso del área del lenguaje o la comunicación, otros con discapacidad intelectual, nivel medio o superior, etc. De esto también dependía el requerimiento de apoyo, existiendo personas que lo necesitaban en gran medida y otras que prácticamente no lo requerían. Por lo tanto todos ellos fueron incluidos dentro de los trastornos del espectro autista (T.E.A.).

Si bien los niños alcanzados por este trastorno poseen mayor o menor compromiso de distintas áreas, todos ellos tienen en común ciertas características que los hacen diferentes, notadas generalmente en forma temprana por los padres o cuidadores. Dichos signos están relacionados especialmente por la dificultad en relacionarse con el mundo exterior, en procesar los estímulos que llegan y adaptarse a ellos. En mayor o menor medida estos niños adoptan conductas para “defenderse” de las señales que le llegan de afuera, cerrando generalmente los canales para su comunicación.

Como se dijo anteriormente los niños con TEA poseen distintos y variados grados de afectación. Sin embargo la mayoría reúne determinadas características comunes:

• Adherencia fuerte a rituales, resistencia a los cambios y dificultad para las transiciones entre actividades.
• Palabras, movimientos o uso de ciertos objetos de manera repetitiva.
• Intereses excesivos en temáticas específicas con gran intensidad en su atención, llevando a algunos a incluso ser expertos en ciertos temas. Particular atención a los detalles.
• Reacciones atípicas ante estímulos auditivos, visuales, olfativos, etc.
• Dificultades para interpretar intenciones de otras personas, haciéndolos muchas veces vulnerables al engaño.
• La comunicación con la mirada es frecuentemente escasa o nula impidiendo la adecuada relación social. Lo mismo ocurre con los gestos y el lenguaje corporal.
• Poseen dificultad en mantener conversaciones, en respetar turnos o aguardar a alguien.
• Por todo ello tienen dificultades para iniciar o mantener amistades o compartir juegos o deportes con sus pares.

Suelen presentar problemas gastrointestinales como diarrea a y constipación, intolerancias o alergias a ciertos alimentos, epilepsia, problemas del sueño, etc.

En EE.UU se estima que 1 de cada 59 niños de edad escolar presentan TEA. Se calcula que en nuestro país lo sufren más de 500.000 personas.

Si bien las características enunciadas anteriormente parecen fáciles de distinguir, durante los primeros años de vida la detección de estos problemas suele ser más difícil. Generalmente son los padres que alertan a los profesionales, más aún si poseen otros niños, notando diferencias con ellos. En otras oportunidades la guardería o el jardín encienden el alerta.

Lamentablemente, en muchas ocasiones estos signos pueden ser mal interpretados poniéndose el acento en la poca estimulación por parte de los padres, en la falta de apego o dificultades en la crianza debido a problemas familiares, etc. Esto motiva algunas veces  consultas e interconsultas a distintos profesionales de distintas especialidades sin un diagnóstico y tratamiento adecuados.

En forma contraria, se sabe que cuanto más precoz ocurra una intervención profesional adecuada existen mayores posibilidades de mejorar e incluso resolver el problema.

La neuroplasticidad del cerebro durante los primeros 4 o 5 años constituye la aliada fundamental para el éxito en el tratamiento. La capacidad para aprender y “corregir el cableado” es máxima. Por ello se insiste en el diagnóstico precoz de estos cuadros y la rápida y adecuada intervención profesional.

En nuestro país existiría una brecha promedio de 2 años entre la identificación de señales de alerta y el diagnóstico de TEA.

Hay factores de riesgo identificados para la presentación de estos cuadros. En principio pueden ser secundarios a anormalidades genéticas como lo demuestra la mayor frecuencia de aparición en algunas familias, edad avanzada de los padres en el momento de la concepción, enfermedades infecciosas durante el embarazo, bajo peso al nacer, contaminantes ambientales, uso reiterado de antibióticos, alta exposición a la TV durante los 3 primeros años de vida, exposición temprana a dispositivos que emiten ondas electromagnéticas, etc. Tantos y variados factores de riesgo indican que aún no está claro el origen de estos cuadros y que probablemente la multicausalidad sea la explicación.

Hay señales que pueden alertar a padres y cuidadores motivando la primera consulta. Por ejemplo:

• 6 meses de edad: el niño no sonríe o no sonríe cuando le sonríen.
• 10 meses de edad: no responde al nombre.
• 12 meses: no silabea (ba-ba, ma-ma, pa-pa). No señala con la mano.
• 16 meses: no dice palabras sueltas.
• 24 meses: no dice frases de 2 palabras.

En más de un 90% de los casos cuando una madre o un padre se hayan preocupado por el desarrollo de un hijo o una hija, tiene razón.

Una vez realizado el diagnóstico por medio de evaluaciones de las distintas esferas del desarrollo del niño se pasa a la intervención multimodal que incluye múltiples abordajes para estimular diversas áreas del desarrollo. Deben recibir el apoyo de distintas disciplinas según el perfil individual del niño diagnosticado en las evaluaciones. Estas intervenciones deben incluir a los padres y familiares directos que serán los depositarios finales de las herramientas transferidas por los profesionales para el manejo de estos niños.

Se puede concluir que la intervención temprana mejora el pronóstico, mejora la calidad de vida de la familia y disminuye los costos asociados al tratamiento. Actualmente se considera que el 10% de los niños con TEA que reciben una intervención temprana no cumplen más criterios diagnósticos para considerarlos como tales unos años más tarde.

Las personas con diagnóstico de TEA tienen derecho a tramitar un Certificado Único de Discapacidad para poder cubrir los apoyos y tratamientos que requieran.

Se debe garantizar el derecho a una educación inclusiva. Debido a ello está prohibido por motivos de discapacidad negarles el acceso a la escolaridad común.

Fuente: Rattazzi A. “Trastornos del espectro autista” Programa Nacional de Actualización Pediátrica”. S.A.P. 2018

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Momentos de furia

LOS BERRINCHES

Noviembre 2018

Si vamos al diccionario el término “berrinche” está definido como un enojo importante en niños, acompañado de llanto y gritos.

Madres y padres lo han sufrido más de una vez y no suele ser un momento grato para ninguno de ellos. Su aparición y frecuencia suele ser motivo de consulta a profesionales luego de haber solicitado generalmente consejo a amigos y familiares.

Lo cierto es que los berrinches suelen aparecer a partir de los 2 años de edad. Hacen un pico a los 3 y comienzan a decrecer a partir de los 4 años de vida.

El berrinche origina una serie de interrogantes y dudas en padres y cuidadores en relación al temperamento del niño, los motivos de la aparición de las rabietas y el camino para apaciguarlas o disminuirlas en frecuencia.

El motivo del berrinche en los niños es fundamentalmente la frustración para obtener algo que los satisfaga. Reúne una mezcla de ira y sufrimiento que en estas edades no pueden ser siempre canalizadas en forma adecuada.

Estas reacciones en muchos casos pueden ser frecuentes y prolongadas, desbordando el poder de contención de padres, generando sentimientos de culpa y discusiones intrafamiliares que complican aún más el panorama. En estos casos se suele hallar en los padres lo que denominamos “una mala decodificación del llanto” iniciada en edades todavía más precoces. El temor constante a lo que pueda sucederle al niño hace que perciban al llanto como un fenómeno que debe ser calmado de inmediato, acostumbrando al bebé a una respuesta inmediata frente al reclamo desde los primeros meses de vida. La enseñanza del “no” más adelante suele constituir una fortaleza para disminuir estos episodios.

Los niños sobreprotegidos también pueden presentar berrinches más frecuentes. Sintiéndose controlados durante todo el tiempo tienen en este tipo de reacciones la oportunidad de liberar sus emociones.

Las tensiones que vive la familia ya sea por mudanza, enfermedades o duelos pueden manifestarse en los niños por medio de berrinches, frustrándose y reaccionando en forma inédita frente a situaciones y experiencias.

Algunas veces los berrinches también pueden hacer suponer algún ambiente no calmo ni adecuado para el niño,  no siempre reconocido por los padres.

La imposibilidad de los adultos en resolver un berrinche potencia aún más las reacciones de desborde.

¿Cómo empezar a resolverlos?

 No existe una fórmula para evitar o solucionarlos. En realidad la tarea de los padres se debe adecuar a cada niño y a cada situación que se plantee. En todo caso lo común a todos ellos es poder definir desde el inicio el límite de lo permitido y lo prohibido, no existiendo fisuras en el proceder de todos los cuidadores.

Es importante que los padres permanezcan calmos evitando sentimientos de culpa o incluso sobre una presunta maldad del niño hacia ellos.

La palabra mágica es “ignorar” el comportamiento del niño, evitando por supuesto que se lesione o agreda. No ceder a un requerimiento pero menos aún intentar acallarlo por medio de recompensas o alejarlo por medio del famoso  “rincón”. Estos métodos sólo buscan la supresión del episodio, persistiendo la frustración del niño y su padecimiento que probablemente harán repetir el mismo en un corto plazo.

Siempre ayuda pensar que el berrinche es un fenómeno normal entre los 2 y 4 años. Es una manera del niño para reafirmar su “yo” y su autonomía. Es tan preocupante un chico con berrinches frecuentes y prolongados como aquel que nunca lo manifiesta entre esas edades.

La palabra calmada hacia el niño una vez finalizada la rabieta, ofreciendo alternativas sin ceder a las exigencias es el mejor camino para  disminuir la frecuencia e intensidad de estos fenómenos. Si el niño observa seguridad y uniformidad de criterios frente a lo que no debe hacer logrará de a poco la confianza necesaria para no sentirse frustrado.

Pensar y acordar entre los padres y cuidadores un cambio de estrategia que se mantenga en el tiempo y no presente brechas es siempre una buena forma de empezar a solucionar el problema.

Fuente: Kremenchutsky J. “Berrinches. Responden los expertos”. Programa Nacional de Actualización Pediátrica. SAP. 2018

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CONVULSIONES Y EPILEPSIAS

Lo que hay que saber

Noviembre 2018

Una convulsión es un fenómeno  motor desencadenado por una descarga excesiva y sincrónica de neuronas del cerebro. Si bien el término “convulsión” suele asociarse a epilepsia, no todas las convulsiones son secundarias a epilepsia y no todas las epilepsias se manifiestan con convulsiones.

Las denominadas crisis epilépticas son convulsiones que ocurren en niños y adultos que presentan epilepsia.

La epilepsia a su vez es una afección crónica que suele aparecer en forma brusca y recurrente, secundaria a variados orígenes que se manifiesta frecuentemente con convulsiones.

La convulsión febril típica del lactante y del niño pequeño no tiene relación alguna con los cuadros epilépticos y no condicionan tampoco la aparición de nuevos episodios en los años futuros.

En contrapartida, la aparición de todo fenómeno convulsivo en un niño que no presenta fiebre siempre obliga descartar una patología cerebral, originada en el mismo órgano o secundaria a alguna agresión hacia el mismo.

Vale el ejemplo de trastornos metabólicos como las hipo e hiperglucemias, traumatismos, trastornos vasculares e intoxicaciones que alteran el funcionamiento del cerebro provocando convulsiones. Las mismas no son de origen epiléptico dado que, en caso de resolver los mencionados trastornos, las convulsiones no se repetirán.

Las convulsiones secundarias a epilepsia suelen ser crisis recurrentes que siguen apareciendo en caso de no realizar un tratamiento adecuado. Entre ellas se encuentran las secundarias a tumores, trastornos cerebrales progresivos, los daños producidos en el período perinatal y las provocadas por infecciones a nivel del sistema nervioso.

Sin embargo, las epilepsias más frecuentes suelen ser las de origen desconocido, probablemente genéticas en las que no se pueden demostrar alguna causa para su aparición y desarrollo.

Como dijimos anteriormente las crisis epilépticas no siempre se manifiestan con convulsiones. Por otra parte, las mismas pueden ser generalizadas, afectando todo el cuerpo o focales involucrando alguno de los miembros o regiones específicas del mismo. Dentro de estas últimas la conciencia puede o no estar conservada o iniciarse con sensaciones o emociones que suelen anunciar el inicio de la crisis (aura).

Las crisis convulsivas también pueden ser tónicas, en las que hay incremento del tono muscular o tónico-clónicas en las que se agrega el movimiento de los miembros afectados. En todos estos casos, la identificación del tipo de epilepsia facilitará la elección del tratamiento adecuado para evitar la aparición de nuevas crisis. El examen neurológico, la tomografía computada y específicamente el electroencefalograma suelen ser suficientes para orientar la terapéutica. Este último por trazados característicos puede identificar la localización del foco epileptógeno, la variedad de epilepsia y la respuesta al tratamiento instituido.

Existe una gran variedad de drogas eficaces para evitar la repetición de los episodios convulsivos. Las epilepsias de origen desconocido o genéticas suelen tener muy buena evolución, incluso hasta llegar en algunos casos a suspender la medicación. Tal decisión generalmente se apoya en la desaparición de los episodios y a la modificación en el trazado del electroencefalograma.

La adolescencia y buena parte de la juventud pueden significar etapas de riesgo para repetir crisis convulsivas que obliguen en algunos casos a reiniciar tratamientos o ajustar dosis en otros. La falta de horas de sueño secundarias a trasnochadas, frecuentes durante estas edades, suelen bajar el umbral convulsivo de las neuronas, facilitando la reaparición de crisis que se creían superadas, confirmando la cronicidad de la enfermedad.

En todos los casos es importante evitar la aparición o prolongación de las crisis dado que dichos episodios pueden originar otros futuros focos epileptógenos que agraven la evolución de la enfermedad.

Hay un grupo de epilepsias que, al reunir características especiales se las ha denominado como síndromes epilépticos. Uno de los más peculiares lo constituyen las denominadas epilepsias benignas del lactante. Las mismas suelen poseer antecedentes similares en la familia. Suele aparecer entre los 3 y 8 meses de edad y la benignidad se sustenta en la evolución favorable de las mismas aún sin tratamiento. Obviamente el diagnóstico requerirá previamente descartar afecciones cerebrales comentadas anteriormente.

En el otro extremo se encuentran entidades denominadas como “encefalopatías epilépticas”. En estos casos la actividad epiléptica en si misma contribuye al compromiso o deterioro de la conducta o el intelecto. Son enfermedades severas que suelen evolucionar en relación a la frecuencia de las convulsiones. Las mismas pueden tener movimientos peculiares y trazados electroencefalográficos característicos que pueden facilitar el diagnóstico y un precoz tratamiento contribuyendo a mejorar el pronóstico.

Como vemos, el impacto que genera la palabra “epilepsia” es tan fuerte como amplio es el espectro de enfermedades que puede acompañar o manifestar. Todas requieren de la intervención oportuna del neurólogo para su correcto diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

Fuente: Carballo R., Reyes Valenzuela G. “Epilepsias en la infancia, niñez y adolescencia”. Programa Nacional de Actualización Pediátrica. SAP. 2018

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El bultito que aparece

HERNIA INGUINAL

Octubre 2018

En medicina se denomina hernia al órgano o parte de él que sale, de forma natural o accidental, fuera de la cavidad que normalmente lo contiene

En los niños la hernia inguinal es una patología  que suele aparecer durante los primeros meses de vida. Es más frecuente en el sexo masculino y en los prematuros. En los varones suele manifestarse en  un testículo que impresiona agrandado de tamaño  y duro. Las nenas aparecen con un bulto en uno de los labios mayores. Dichos fenómenos suelen alertar a los padres iniciando una rápida consulta. Otras veces es el médico que durante el primer control de salud observa la anormalidad sin haber sido previamente percibida. En algunas oportunidades las hernias aparecen en circunstancias donde la presión abdominal se incrementa como por ejemplo durante el llanto o la defecación.

Estas hernias tienen su origen en un defecto en el cierre del conducto peritoneo vaginal. Por el mismo descienden las gónadas, (testículos y ovarios) desde el abdomen hacia  los sitios donde normalmente se alojan. Una vez que descienden dicho conducto debe sellarse para evitar que las vísceras abdominales se introduzcan en el mismo. Por mecanismos aún poco conocidos en algunos niños y niñas dicho cierre no se produce, permitiendo de esta forma que el intestino o el ovario en las mujeres puedan ingresar en el mismo generando la hernia.

El tamaño del orificio de la hernia determina sus características. Cuando es grande aparece desde los primeros días de vida. Cuando es pequeña puede manifestarse en forma más tardía o incluso contener solo líquido al no permitir por su tamaño el paso de un órgano.

Tocando la hernia suele palparse la víscera herniada. Frecuentemente una porción de asa intestinal puede alojarse en el escroto comprimiendo al testículo en los varones, dando al mismo una consistencia dura. Cuando sólo es líquido el que penetra, el agrandamiento o el bulto suele ser  blando.

Una hernia es reductible cuando en forma manual la víscera herniada puede ser introducida nuevamente y de esa forma hacer desaparecer por lo menos en forma temporaria el bulto o la tumoración que provocaba. No obstante ello,  la presión ejercida en el abdomen por diversos factores entre los que se destaca el llanto, hace que fácilmente la hernia reaparezca. En forma inversa es irreductible cuando a pesar de las maniobras no se puede reintroducir la víscera  en el interior del abdomen.

El peligro de esta patología reside en la posibilidad del atascamiento de la víscera herniada con la consecuente compresión y estrangulamiento a través del anillo de la hernia. Esta situación suele constituir una urgencia quirúrgica dada la posibilidad de infarto de los vasos sanguíneos que nutren la víscera. Esta situación despierta en el pequeño niño intenso dolor manifestado con llanto inconsolable agregándose posteriormente signos de agravamiento importante del estado general motivado por el daño del órgano o la perforación del asa intestinal involucrada.

Es por ello que la hernia inguinal en los bebés debe ser siempre resuelta en forma quirúrgica lo más rápidamente posible una vez diagnosticada. La operación se denomina hernioplastia y consiste en la reubicación del órgano herniado dentro del abdomen y el cierre del conducto que permitió el paso del mismo. La intervención es sencilla y con excelente pronóstico. Requiere generalmente una internación abreviada y mínimos cuidados postoperatorios.

En el acto quirúrgico suele también inspeccionarse el lado contralateral del afectado dada la posibilidad de hernia bilateral aún no manifestada en forma completa.

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