El hígado generalmente no duele

LO QUE SUELE DOLER ES LA VESÍCULA

Septiembre 2017

La litiasis vesicular o biliar es la patología producida por la formación de un cálculo o piedra dentro de la vesícula biliar, un pequeño órgano que se sitúa por debajo del hígado. Su función es acumular y liberar bilis al intestino para facilitar la digestión especialmente de las grasas. La bilis es una sustancia producida en el hígado compuesta por agua, bilirrubina, colesterol, pigmentos biliares, grasas y algunas sales de calcio. Por medio de los conductos biliares, la bilis producida en el hígado llega a la vesícula. En esta última se acumula y es vertida al intestino por medio de contracciones para digerir las grasas.

Los cálculos se producen ante cualquier alteración en la composición de la bilis. La misma posee constituyentes insolubles que pueden precipitar formando en principio sedimento, llamado comúnmente arenilla o barro biliar y de continuar formar el cálculo. La obstrucción parcial o completa suele provocar dolor debido a las contracciones de la vesícula especialmente durante la digestión de las grasas.

Esta patología bastante frecuente en el adulto ha pasado a la edad pediátrica y a los adolescentes, aumentando su incidencia en los últimos 25 años. En parte pueda deberse a un mejor diagnóstico y a un elevado índice de sospecha de los médicos, utilizando la ecografía como método de estudio frente al dolor abdominal durante estas edades. El aumento de la obesidad en los niños probablemente sea otro de los motivos a considerar junto a la ingestión de alimentos “chatarra” hipergrasos.

Está comprobado que la obesidad produce una sobrecarga de bilis debida al exceso de colesterol. Los cálculos hallados en estos niños están formados mayoritariamente por este elemento.

Hay además enfermedades o estados en los cuales la litiasis puede presentarse en forma más frecuente. Son ejemplo de ello las enfermedades que producen destrucción de glóbulos rojos con el consiguiente incremento de la bilirrubina o niños que debieron recibir alimentación parenteral durante internaciones prolongadas. En adolescentes es frecuente la asociación de obesidad con la ingesta de anticonceptivos. Algunos antibióticos y diuréticos también pueden favorecer la producción de cálculos. Son importantes también los antecedentes de litiasis en la familia, lo que también suele motivar una consulta  precoz.

Esta patología es más frecuente en el sexo femenino aunque durante los primeros años de la vida la relación entre los dos sexos se iguala.                                   

La litiasis biliar es una de las principales causas de pancreatitis aguda en los adultos y puede serlo también durante las edades pediátricas.

Es frecuente que el médico solicite una ecografía de la vía biliar frente a un dolor generalmente de tipo cólico, localizado en el abdomen derecho, por debajo de las costillas. (hipocondrio derecho). Suelen agregarse náuseas y vómitos, algunos de contenido bilioso. Esta es la sintomatología típica, que suelen referir niños mayores y adolescentes, exacerbada por el antecedente de haber ingerido alimentos grasos. El popular “dolor de hígado” es en realidad dolor vesicular dado que allí se origina el síntoma. No obstante ello, hay también litiasis asintomáticas como lo comprueban en forma frecuente ecografías solicitadas por otros motivos que obligan a un control o tratamiento desde el momento mismo del hallazgo.

En los menores de 2 años los síntomas suelen ser escasos e inespecíficos.

La obstrucción por los cálculos puede llevar a la inflamación de la vesícula denominada colecistitis. Las piedras también pueden progresar al conducto que une a la vesícula con el intestino denominado colédoco y provocar una colédoco litiasis. En estos casos se suelen indicar antibióticos para evitar o tratar la infección.

Como ya se dijo, la ecografía es el método diagnóstico por excelencia, con una certeza cercana al 95%. .Tiene la ventaja de no ser invasiva, de fácil acceso y poco costo, requiriendo de personal capacitado y experimentado en esta patología.

El tratamiento dependerá de la edad del niño, de su sintomatología y su estado general. Los cálculos pequeños, con poca sintomatología y en niños obesos la dieta y un tratamiento medicamentoso puede ser beneficiosa. Suele no recomendarse la cirugía en niños menores de 4 a 5 años asintomáticos o con síntomas leves.

El tratamiento con cirugía programada estaría indicado en las litiasis sintomáticas en niños mayores de 4 años y en adolescentes.

Fuente: González T. “Litiasis vesicular y pancreatitis en niños y adolescentes”. Programa Nacional de Actualización Pediátrica. S.A.P. Buenos Aires. 2017.

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Heredamos de nuestros padres mucho más que los genes

¿QUÉ ES LA EPIGENÉTICA?

Septiembre 2017

Se sabe desde hace mucho tiempo que todos los individuos poseemos una información genética heredada de nuestros padres. Por la misma, todas las células de nuestro organismo funcionan con un “manual de instrucciones” o un “programa” que desarrollarán durante toda la vida, rasgos que también se transmitirán a las generaciones futuras. De esta forma y por medio de una cadena de genes todos poseemos características que hemos heredado de nuestros ancestros. Los rasgos físicos parecidos entre padres e hijos son siempre los más evidentes pero también se heredan debilidades y fortalezas que se hallan también  inscriptas en nuestros genes. La identificación de alguno de ellos como responsables de enfermedades transmitidas por la herencia constituye una herramienta eficaz para la prevención o curación de las mismas.

Sin embargo y gracias a investigaciones científicas se sabe que la información genética de todo ser puede ser modulada por factores también relacionados con la genética pero que no se corresponden con la conformación ni con la secuencia de los genes propiamente dichos.

Si consideramos como ejemplo a una partitura musical, la misma correspondería al programa genético heredado. Sin embargo, la misma partitura musical puede ser interpretada de distintas formas, con algunas variantes según el intérprete, con las cadencias y el estilo del mismo y el de sus maestros. Llevado este ejemplo a la genética significa que existen mecanismos que pueden regular la expresión de los genes posibilitando la aparición o la atenuación de rasgos, signos o enfermedades que vienen “programadas”. Todos estos fenómenos son estudiados por la ciencia denominada Epigenética.

Según la misma, heredamos de nuestros padres mucho más que los genes, nos transmiten también un sistema de regulación de los mismos que puede ser influido por múltiples factores incluyendo nuestro entorno y modo de vida. Al menos en determinados casos, estas adaptaciones ambientales pueden pasar a la descendencia.

Así, gracias a la epigenética se ha comprobado que de padres a hijos no solo se transmiten características físicas como el color de ojos o de pelo, sino también rastros de las experiencias vividas.

Por ejemplo, se ha constatado que los antecedentes traumáticos o el estrés que viven los padres pueden tener efectos perdurables en las generaciones subsiguientes. Estudios epidemiológicos han descubierto una sorprendente relación entre la alimentación de los abuelos y el riesgo de diabetes y enfermedades cardiovasculares en los nietos. 

Cada vez está más claro que no solo la información genética es la responsable de cómo serán las nuevas generaciones. También influye la  forma en que la misma es ‘traducida’ y, por tanto, utilizada por el organismo para construir su vida.

De esta forma la epigenética pone en claro que lo bueno y lo malo heredado puede ser activado o inhibido por las experiencias vividas de ancestros.

Dichas experiencias se transmiten por medio de una “inscripción” genética, a las nuevas generaciones. El estilo de vida, la cultura y las experiencias personales dejan improntas en los genes transmitidos a los hijos actuando como moduladores de la información genética propiamente dicha.

Se puede explicar de esta forma la aparición de distintos tipos de enfermedades que, transmitidas genéticamente, pueden tener distinta gravedad según la modulación que los factores explicados le puedan conferir. También la susceptibilidad a enfermedades o protección contra las mismas.

Como conclusión somos responsables entonces no solo de la herencia genética que transmitimos a nuestros hijos sino también de nuestras experiencias que se adosan a la misma para conferir a la nueva vida una experiencia única e irrepetible.

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La importancia de la velocidad

¿CUÁNTO CRECE?

Septiembre 2017

Un crecimiento normal  es un buen indicador del estado de salud de un niño. Para determinarlo es importante el registro de la talla que se realiza habitualmente en cada control pediátrico.

Todos los niños tienen un determinante genético de la talla  que podrá expresarse en forma completa si se dan las condiciones ambientales para que ello suceda. La altura de los padres juega un rol importante, pudiéndose determinar en base a ellas el rango de  talla que podrá alcanzar el niño. El medio ambiente, la correcta nutrición y algunas enfermedades pueden hacer que el determinante genético no pueda ser cumplido en su plenitud. Resumiendo se podría decir que la talla final de una persona es la resultante de su programa genético y de las condiciones socio ambientales donde le toca vivir.

Para  conocer la forma en que está creciendo un niño no basta sólo con una medición ni que la misma se encuentre dentro de  parámetros considerados como normales para su edad. Lo importante es también tener información sobre la velocidad con la que crece.

Muchas enfermedades pueden detener o enlentecer la velocidad de crecimiento, otras más raras pueden acelerarla siendo esta variable un dato importante y generalmente precoz. Un niño que crece poco probablemente termine con una baja talla para la edad a pesar de su determinante genético.

Todo lo dicho quiere significar que una medida de talla aislada no permite confirmar el crecimiento normal del niño debido a que no conocemos a qué ritmo viene incrementándose. Es sólo una foto instantánea de ese momento de la vida que  nos dice que la medida hallada se encuentra dentro o fuera del área normal para esa edad.

Lo importante es contar también con la velocidad del crecimiento, un parámetro que combinado con el anterior nos da una información más acabada del estado del niño.

Una de las ventajas del control pediátrico de salud es poder en un lapso de tiempo poder conocer la diferencia de estatura entre visitas, pudiendo registrar el crecimiento obtenido en el año. Dichos valores se representan en una curva donde están expresados los rangos normales para cada edad. Dicho rango incluye también percentilos o canales por los que generalmente transcurren los registros de cada niño a lo largo de su vida.

La velocidad de crecimiento normal es muy diferente según las etapas de la vida. Hay períodos en los que se crece mucho y otros bastante menos.

En el transcurso del primer año es donde se alcanzan los mayores valores y es especialmente durante los tres primeros meses donde se observan los mayores picos. Así en el mencionado período los niños generalmente creecen aproximadamente 10 cm. para luego pasar a 7 cm durante el segundo trimestre, aproximadamente 6 durante el tercero y finalmente 3 en el cuarto, totalizando en forma aproximadamente los 26 cm durante este primer año.

La velocidad de crecimiento va disminuyendo durante el segundo año de vida obteniéndose diferencias de 1 cm entre cada mes como término medio. Entre los 2 y 5  se crece en promedio 8 cm por año y a partir de los 5 se estima un crecimiento anual de 6 cm., velocidad que se mantendrá hasta el estirón puberal generalmente más precoz en el sexo femenino. Dicho fenómeno marca el segundo pico de crecimiento de la vida sólo superado en el transcurso del primer año de edad. En las mujeres, generalmente al máximo valor de velocidad alcanzado durante esta etapa le sigue un año después la menarca o primera menstruación.

Existen múltiples enfermedades que pueden producir un retraso en la estatura de un niño. Dicho fenómeno se comienza a poner en evidencia por la disminución en la velocidad de crecimiento, a pesar que en su inicio puedan existir tallas normales. De allí la importancia de la visita periódica al pediatra en los intervalos aconsejados.

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EL RESPETO POR LOS MEDICAMENTOS

Lo que hay que saber

Agosto 2017

La indicación de un medicamento siempre debe ser dada por un médico. Esto es una frase conocida que, lamentablemente en la mayoría de los casos, queda  sólo en eso. La automedicación y la adquisición de los mismos sin receta es moneda corriente a pesar de las reglamentaciones que lo prohíben.

Los medicamentos merecen respeto. Todos poseen una dosis  adecuada para actuar contra una determinada patología y un intervalo entre las tomas relacionado con la concentración útil de la droga en sangre y su metabolización. Si un medicamento se debe tomar cada 6 horas significa que ese es el tiempo en el que la droga requiere una nueva dosis para que persista su acción, caso contrario la metabolización de la misma hace descender sus niveles en sangre con poca o nula llegada a los tejidos afectados. Esto es especialmente importante en los antibióticos. Si no se administran en las dosis e intervalos aconsejados se corre el riesgo, no sólo  que la infección progrese sino que genere resistencia en los microbios contra los cuales fue indicado. Lo mismo vale para el tiempo durante el cual se deben administrar. El lapso estipulado toma en cuenta el tiempo que el antibiótico terminará por destruir a todas las colonias de gérmenes que provocaron la enfermedad. Si bien muchas veces los síntomas pueden desaparecer en un corto plazo, no significa que la infección esté resuelta. La interrupción precoz del mismo suele complicar el reinicio del tratamiento dada las posible recaída que dicho comportamiento puede provocar.

La indicación de un medicamento a un niño puede ser motivo de conflictos domésticos, más allá de los que la misma enfermedad puede provocar. Muchas veces es el pequeño que con su negativa a ingerir el remedio hace fracasar un tratamiento. Ya durante el transcurso del mismo y con el retorno de la actividad escolar aparecen nuevos obstáculos para el cumplimiento de las indicaciones médicas. Generalmente una dosis del medicamento se encuentra dentro del horario escolar. Los docentes suelen negarse a administrar remedios motivando nuevas consultas al profesional a fin de resolver la situación hasta finalizar el tratamiento.

En respuesta a estos inconvenientes la industria farmacéutica está proporcionando últimamente medicamentos con dosis a intervalos más espaciados para la comodidad de pacientes y familiares. Muchos antibióticos que requerían dosis entre 6 y 8 horas poseen ahora presentaciones para ser administrados cada 12 o incluso 24 hs. Tales modificaciones no siempre están avaladas por datos científicos sino, algunas veces, en estrategias comerciales de los laboratorios.

La preparación de los jarabes mediante la disolución con agua merece siempre
mucha atención. La medida hasta donde debe llegar el líquido debe ser respetada. Luego de agitado el frasco se debe corregir el habitual descenso del nivel con el agua necesaria. Si queda polvo en el fondo del frasco debe ser sumado a la suspensión, ya sea agitando el envase en forma más enérgica o incluso revolviendo el contenido del mismo. Hay comprimidos que por su composición no permiten fraccionarlos en mitades. No suele ser conveniente liberar el contenido de las cápsulas, dado que generalmente las mismas favorecen acciones prolongadas o facilitan la absorción de la droga.

Hay medicamentos que se absorben mejor tomándolos en ayunas, otros por el contrario requieren de alguna comida para no provocar alteraciones digestivas como vómitos, dolores abdominales o diarreas. Cuando un medicamento se indica “en ayunas” significa que debe ingerirse al menos una hora antes de comer o 2 horas después de haber terminado la comida. Las cefalosporinas y el atenolol son alguno de los ejemplos. Cuando se debe administrar con las comidas significa que se debe ingerir durante las mismas o inmediatamente después. Este es el caso de, por ejemplo, drogas como la aspirina, la furosemida, la metformina y el ibuprofeno.

Muchas veces los alimentos que se ingieren pueden modificar la absorción, distribución o efecto de los medicamentos que se ingieren. Esto se denomina interacción medicamentosa. En dicha circunstancia la eficacia de la droga puede cambiar, ya sea aumentando o disminuyendo el efecto. Por ejemplo, los alimentos ricos en fibra como los cereales, panes integrales o semillas afectan la aborción del hierro y la hormona tiroidea. Los lácteos en general alteran la absorción de las sales de hierro. Esto es muy importante durante la prevención de la anemia ferropénica del  lactante. La predominante alimentación láctea durante el primer año de edad algunas veces puede dificultar la absorción del hierro indicado por el pediatra.

Finalmente se debe recordar no dejar jamás los medicamentos al alcance de los niños. Conservarlos bien guardados en ambientes secos, no expuestos a temperaturas extremas ni a la luz solar.

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1 al 7 de agosto: SEMANA MUNDIAL DE LA LACTANCIA MATERNA

Cuando parece que hay menos leche

PONER EL PECHO A LAS DUDAS Y TEMORES

Agosto 2017

Por distintos motivos hay muchas madres que, a pesar de su deseo, tienen problemas para continuar la lactancia específica. A medida que pasan los primeros meses notan que disminuye la leche en sus senos, que ya sus pezones no gotean como antes y que el bebé llora y se enoja al no poder extraer la cantidad que satisfaga sus necesidades.

Se sienten angustiadas ante el temor de no poder continuar ofreciendo el pecho y buscan en forma casi desesperada desde un consejo médico hasta alguna experiencia de amigas o familiares. Suele aparecer la tentación del complemento con alguna leche maternizada y con ella la disminución de la succión del pecho, completando el círculo vicioso que reduce más aún la producción láctea.

Si un bebé se puso en forma precoz al pecho luego del nacimiento, si la leche materna con la que se alimentaba era suficiente en los primeros meses, es posible pensar que algo haya sucedido para que el niño no quiera succionar el pecho o que realmente extraiga poca leche. Conviene en principio en estos casos comprobar que tanto en los pechos maternos como en la boca del bebé no existen patologías que impidan la normal prendida. En segundo término repasar y comprobar la técnica empleada para dar el pecho.

• El cuerpo del bebé debe estar pegado al cuerpo de su mamá.
• La boca y la mandíbula del bebé deben estar pegadas al cuerpo de la mamá.
• La boca del bebé debe estar completamente abierta y los labios evertidos.
• La mayor parte de la aréola o toda ella debe estar escondida dentro de la boca del bebé.
• El niño da chupadas grandes y espaciosas.
• El niño está relajado y feliz.
• La mamá no siente dolor en los pezones.

Las técnicas erróneas pueden impedir el total vaciamiento de los pechos y finalmente llevar a la disminución en la producción de leche. El dolor en los pezones puede corresponder al tironeamiento de los mismos por el bebé debido a su mal posicionamiento llevando fácilmente al agrietamiento y a la producción de hemorragias. En algunos casos no se cumplen los cambios de posición para amamantar. El bebé vacía sólo algunos alvéolos mamarios provocando dilatación en los no vaciados y producción de dolor.

Otras veces el motivo es algún suceso ocurrido como un viaje, una mudanza o un cambio de rutina que pudo haber originado stress en la madre y además motivar la incorporación de mamaderas para superar el trance. Cuando el amamantamiento no tuvo el afianzamiento completo o correcto, la aparición de las tetinas suele confundir a los bebés. La colocación de la boca y la lengua al succionar de ellas son distintas a la que ocupan con el pezón materno. En estos casos el niño comienza a prenderse mal del pecho prefiriendo la mamadera. La disminución en el tiempo de succión reduce finalmente la producción de leche.

El  ciclo hormonal que regula la producción de láctea puede también estar influido por factores endógenos maternos. La angustia, los miedos, el stress y el cansancio pueden obrar en contra de dicha producción.

A diferencia de lo que muchos creen hay poca relación entre la ingesta de líquidos y alimentos por parte de la madre y la producción de leche.

Existen en la actualidad técnicas llamadas de “relactación”. Las mismas como su nombre lo indica tratan de instalar nuevamente la lactancia materna en aquellos niños que han dejado de recibirla. Fueron en principio pensadas para las madres que por internaciones o patologías propias o de los bebés habían estado imposibilitadas de amamantar. Estas técnicas se ampliaron también a las madres adoptivas y a todos los casos en los cuales se corrobora menor producción de leche o rechazo por parte del bebé.

Estas técnicas siempre deben ser realizadas por profesionales capacitados y entrenados.

Hay factores que facilitan el éxito de las técnicas de relactación:

• Deseo de la madre, sin presiones externas
• Que uno de los motivos sea reforzar el vínculo y mejorar la salud
• El tiempo de interrupción haya sido corto
• Antecedente de lactancia previa
• Que se establezca una técnica correcta
• Apoyo de la familia, profesionales sanitarios y la comunidad
• Que el niño tenga disposición a mamar
• Que el bebé tenga menos de tres meses
• Que no se hayan usado tetinas en el período de no lactancia

Los métodos para la relactación se dividen en dos clases. Los que están dirigidos a incrementar o mejorar la producción de leche y  los que mejoran la succión.

Entre los primeros se encuentran el aumento de la frecuencia del niño al pecho, la extracción manual de leche y finalmente los medicamentos que producen en la madre el incremento de la producción, (galactogogos).

Entre los que mejoran la succión se pueden mencionar a los métodos que estimulan los cambios en las posiciones de amamantamiento, en las técnicas propiamente dichas para relactar y en la eliminación de tetinas.

¿Qué son los suplementadores?

Los suplementadores son elementos utilizados durante las prácticas de relactación. Por medio de ellos se trata de administrar leche materna en niños que aún no pueden succionar, especialmente prematuros, evitando el uso de tetinas. Los más utilizados son las sondas, jeringuillas, vasitos y goteros. En todos ellos, el contacto con el pecho “piel a piel” es fundamental durante la realización de la técnica.

 El uso de los medicamentos “galactogogos” generalmente no resuelve el problema cuando son usados en forma aislada.

Para finalizar se puede afirmar que:

• La causa más frecuente para iniciar suplementos con sucedáneos y suprimir la lactancia materna es la sensación por parte de la madre de que el “bebé no se llena”
• En la mayoría de los casos tal percepción es errónea
• Sin embargo, los casos de hipogalactia existen, y en general son secundarios a un mal manejo de la lactancia desde el inicio.

Fuente: Belmonte M.F. “Relactación: una estrategia posible” 8ºCongreso de Lactancia Materna. Buenos Aires. 2015

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       Discotecas, auriculares y dispositivos móviles

LOS DAÑOS CAUSADOS POR EL RUIDO

Agosto 2017

La audición depende de una serie de pasos complejos para convertir las ondas sonoras que viajan por el aire en señales eléctricas. Las mismas llegan al cerebro a través del nervio auditivo. Las ondas sonoras entran al oído externo a través de un pasaje estrecho llamado “conducto auditivo” que llega hasta el tímpano. El movimiento de las ondas sonoras que entran hace que el tímpano vibre y a la vez transmita estas vibraciones a tres huesecillos diminutos del oído medio. Estos huesecillos se llaman martillo, yunque y estribo. Los huesecillos del oído medio amplifican las vibraciones de sonido que llegan en el aire y se convierten en vibraciones líquidas dentro de la cóclea en el oído interno. La cóclea tiene forma de caracol y está llena de líquido. Tiene una membrana elástica a lo largo de su estructura conocida como “membrana basilar. Una vez que las vibraciones llegan hasta el líquido dentro de la cóclea, se forman ondas que viajan a lo largo de la membrana basilar. Las células ciliadas, que son células sensoriales sujetas a la superficie de la membrana, “bailan” con el movimiento de la ola. Al moverse las células ciliadas hacia arriba y hacia abajo permiten que ciertas sustancias químicas entren,  generando así una señal eléctrica.  El nervio auditivo, finalmente, lleva la señal eléctrica al cerebro, donde es traducida a sonidos que podemos reconocer y entender.

Conocida desde hace mucho tiempo la pérdida de audición por ruido comenzó siendo una enfermedad relacionada con las condiciones laborales. La industrialización que aconteció desde fines del siglo diecinueve trajo aparejado el funcionamiento de máquinas y con ellas la exposición del trabajador al ruido que producían. Posteriormente el auge del  transporte automotor sumó  el ruido ambiental al problema.

La mayoría de los casos de pérdida de audición inducida por el ruido son causados por el daño o la muerte de las células ciliadas mencionadas anteriormente. La sobre estimulación  es el factor determinante para dicha destrucción. Dado que las mismas no se reproducen, el daño es permanente.

La intensidad del sonido en estos casos supera la capacidad del oído para absorber semejante estimulación.

La pérdida de la audición inducida por ruido es un fenómeno que se incrementa año tras año según todos los estudios realizados en distintas partes del mundo. Se estima que en Estados Unidos, por ejemplo,  el 15% de la población adulta presenta una disminución en la audición de distinto grado, cuya causa seguramente proviene de la exposición al ruido. Si bien los oídos están expuestos a una variedad de sonidos desde el nacimiento, la intensidad del mismo y su duración son los que están relacionados con el daño. La disminución de la audición puede ser provocada entonces tanto por un ruido intenso como por ejemplo una explosión o por el contacto con sonidos intensos en forma diaria o permanente.

La intensidad de los mismos se mide en decibeles, estimándose que son perjudiciales aquellos que superan los 80. Exponerse por mucho tiempo o repetidamente a sonidos de 85 decibeles o más puede causar pérdida de audición. Mientras más alto sea el ruido, más rápido se desarrolla la pérdida de la audición.

Estos son los niveles promedio de algunos sonidos comunes, medidos en decibeles:

• Una conversación normal: 60 decibeles
• El sonido de tráfico pesado en la ciudad: 85 decibeles
• Las motocicletas: 95 decibeles
• Un reproductor de música al máximo volumen: 105 decibeles
• Las sirenas: 120 decibeles
• Los petardos y las armas de fuego: 150 decibeles

Durante las últimas décadas los niños y los adolescentes se han agregado a la población que sufre daño por ruido. La Organización Mundial de la Salud estima que actualmente 43 millones de jóvenes entre 12 y 35 años presentan discapacidades auditivas. Las prácticas inseguras de escucha, como el uso de dispositivos electrónicos y auriculares en forma reiterada, son unas de las principales causas. En los países de ingresos medios y altos, casi el 50 % de los jóvenes de entre 12 y 35 años escuchan sus dispositivos electrónicos (MP3, teléfonos móviles y otros) a niveles inseguros. Cerca de un 40 % de estos mismos jóvenes están expuestos potencialmente a niveles excesivos de ruido en discotecas, bares y eventos deportivos. Estar expuesto a 100 decibeles durante más de 15 minutos es considerado un nivel sonoro de riesgo. Cien decibeles es el nivel medio en una discoteca.

Todo niño o adolescente que escucha música por sus auriculares se encuentra en riesgo si el sonido puede ser percibido también en el ambiente. Esta situación es lamentablemente común sobre todo en los medios de transporte.

La consecuencia inmediata de estas costumbres son las hipoacusias de distinto grado que ya se observan durante los controles de salud efectuados a escolares y estudiantes. De continuar dicha tendencia seguramente se incrementará en el futuro la cifra de discapacitados auditivos.

Dado que estamos frente a una hipoacusia que se puede prevenir deben fomentarse conductas que eviten el daño.  Bajar el volumen de los dispositivos (y colocarlos a un máximo de un 60 % de su capacidad); limitar el tiempo de exposición a actividades ruidosas, utilizar tapones en trabajos que entrañen riesgo. Asimismo, la agencia sanitaria de Naciones Unidas sugiere a los padres y profesores que eduquen a los jóvenes sobre los riesgos de niveles de sonido inseguro. La OMS propone a las compañías que fabrican dispositivos electrónicos que incluyan en sus diseños niveles seguros de audición y que informen de los riesgos de incumplirlos. A los centros de ocio y de deportes se les invita a reducir el volumen, ofrecer tapones a los clientes y a brindar espacios sin ruido. Finalmente, la OMS urge a los gobiernos a modificar la legislación para limitar el ruido en actividades recreativas.

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Algo le duele cuando camina

¡MI HIJO NO PUEDE APOYAR EL PIE!

Julio 2017

La consulta por cojera de uno de los miembros inferiores es bastante frecuente a toda edad en pediatría. Cuanto más pequeño es el niño más complejo es localizar el motivo de la misma tanto  para padres como para médicos. En niños más grandes, en  escolares, el trastorno suele obedecer a traumatismos simples y el diagnóstico se facilita dado  que se refiere el motivo de la lesión y la localización del dolor. Cuando no hay causa evidente para la aparición del mismo o para la dificultad en la deambulación en niños que aún no hablan, llegar al diagnóstico correcto es algo más complejo.

Muchas veces el pequeño llega en brazos, otras en cambio son los padres los que lo llevan de la mano para que el médico observe la marcha. El dolor al caminar o al apoyar uno de los pies es la preocupación y origina la consulta. En muchas oportunidades el niño pequeño, a pesar de no hablar, manifiesta dolor con su llanto al apoyar el pie. Otras veces los padres notan que deambula con dificultad, modificando la postura normal al caminar.

Los bebés que aún no deambulan o gatean pueden llorar al mover o al apoyar uno de los pies en el piso. Ya cuando caminan por su medios pueden negarse a deambular o incluso pueden caminar con cojera. Si bien en estos casos el tobillo o la rodilla suelen siempre parecer las regiones comprometidas, el dolor puede provenir de otra articulación. Suele ocurrir que durante el examen del pequeño no haya dolor frente a la movilización del tobillo o la rodilla y sea la cadera la que despierta el síntoma para sorpresa de los padres.  Muchas veces el dolor sobre esta articulación aparece de un día para el otro. El niño a la mañana sale de la cuna y camina o gatea con dificultad.  La sinovitis de cadera del lactante suele ser la causa frecuente de este fenómeno. Es una entidad generalmente benigna motivada por la inflamación del líquido que recubre la articulación de la cadera secundaria a enfermedades virales. Suele cursar luego de unos días para luego curar en forma espontánea. En estos casos no se encuentran signos de compromiso del estado general, tampoco hinchazón o enrojecimiento de la articulación.

Hay otros cuadros también benignos pero ya propios de niños en edad escolar. Por ejemplo los dolores motivados por el sobre uso de algunas articulaciones, en especial las rodillas y los tobillos, durante juegos o carreras diarias en forma prolongada. También se encuentran los dolores llamados “de crecimiento” sobre los cuales ya se ha hablado en entregas anteriores. Estos últimos cuadros suelen aparecer durante la noche, incluso despertando al niño. Generalmente afectan a las piernas en forma simétrica, no soliendo comprometer caderas ni rodillas. No alteran la rutina del niño y menos aún interrumpen los juegos que practique.

Las rodillas de muchos adolescentes normales también pueden manifestar dolor. El motivo es la inflamación de la tuberosidad de la tibia, una protuberancia normal de ese hueso cercano a la articulación. Lo motiva la sobrecarga mecánica ejercida sobre zonas de crecimiento del hueso. El ejercicio a veces intenso durante estas edades motiva la tracción de tendones musculares que insertan sobre esta tuberosidad provocando la inflamación y el dolor del mismo. En la mayoría de los casos se resuelve en forma espontánea con el reposo, la colocación de hielo sobre la zona, en especial luego de practicar deporte y finalmente con el crecimiento.

Distinto es el caso de toda articulación que duela y se encuentre inflamada a simple vista, con calor y rubor, acompañada de fiebre y malestar general. La artritis séptica suele ser el motivo de estos síntomas. Estos cuadros pueden ocurrir a cualquier edad y suelen obedecer a traumatismos o heridas cercanas a articulaciones de los miembros inferiores. Los gérmenes ingresan a la articulación y la infectan. En otras oportunidades no se encuentran tales antecedentes y el origen se encuentra en la diseminación de microorganismos a través de la sangre. Estas entidades requieren recuperar el germen que motivó la infección punzando la articulación afectada para  posteriormente iniciar el tratamiento  antibiótico específico, generalmente por vía parenteral.

Hay otras enfermedades también graves que pueden manifestarse por dolores articulares sobre los miembros inferiores. Patologías reumáticas y tumores suelen afectar las articulaciones y provocar dolores que al principio pueden no ser tenidos en cuenta. Algunas leucemias pueden manifestarse inicialmente de esa forma.

Hay una patología de la cadera llamada enfermedad de Legg-Calvé-Perthes. La misma es secundaria a una necrosis de la cabeza del fémur. Es más frecuente en los varones entre las edades  de 3 y los 8 años. Se desconoce a la fecha su etiología. Se manifiesta por cojera secundaria al dolor localizado en una de las caderas que suele ser insidioso y de evolución prolongada hasta motivar la consulta. Muchas veces el niño señala a la rodilla como la zona del dolor cuando en realidad es la cadera. Esta enfermedad requiere un diagnóstico precoz, no siempre posible, dado que la patología requiere reposo para dar tiempo a la reconstrucción generalmente espontánea de la cabeza femoral.

En adolescentes entre 10 y 17 años, generalmente obesos, puede haber una deformidad  del fémur cercano a la articulación de la cadera, (epifisiolisis), probablemente motivado por el sobrepeso, originando dolor y cojera.

El dolor es generalmente el responsable de las cojeras al caminar en los niños pequeños. A diferencia de los más grandes es más difícil conocer en qué parte de la pierna se origina, requiriendo de la observación, de un examen preciso y de la experiencia profesional. Si bien la mayoría de las consultas obedecen a patologías benignas y de resolución espontánea siempre deben ser consultadas y evaluadas.

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EL INVIERNO Y LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Los mocos no se curan con antibióticos

Julio 2017

La fiebre, los mocos y la tos invaden las salas de espera de guardias. Comenzó el invierno y con él las enfermedades respiratorias acechan, atacando especialmente a los niños más pequeños.

Se suele dividir a estas patologías en altas o bajas. Las primeras son las que comprometen a la nariz y la faringe, produciendo los resfríos y las faringitis en forma respectiva. Las bajas en cambio afectan a la tráquea y los bronquios provocando traqueítis, bronquitis y bronquiolitis. Todas tienen en común su origen generalmente viral y su principal incidencia durante los meses de invierno.

Hay muchos virus que provocan estas enfermedades: el sincicial respiratorio, responsable de la mayoría de las bronquiolitis en los bebés, el virus de la influenza con sus distintos grupos, el adenovirus, el para influenza, etc. Todos al ingresar al organismo provocan inflamación de las mucosas que lleva primero a la congestión y luego a la hiperproducción de moco por las células que normalmente cumplen esa función.

La congestión y la producción de moco son los responsables de la mayoría de los síntomas de estas enfermedades. El compromiso más serio se localiza en las vías respiratorias de menor calibre, como son los bronquiolos, obstruyendo el paso del aire hacia los alvéolos pulmonares con las consecuencias ya comentadas en artículos anteriores

Como en toda infección, la aparición de la enfermedad, el curso de la misma y su duración dependen del tipo de virus, de la cantidad ingresada, de la edad del niño y del estado previo a contraer la enfermedad, en especial en lo que respecta a su nutrición y a sus defensas.

Todos estos virus poseen muchos subgrupos y suelen cambiar sus características año tras año dificultando la elaboración de vacunas efectivas contra ellos. La vacuna antigripal, por ejemplo, ha cambiado muchas veces su composición en virtud de las epidemias durante las distintas épocas y regiones. El ingreso de estos virus al organismo habitualmente produce síntomas generales. Son comunes el decaimiento general y la fiebre que en algunas oportunidades es alta y prolongada. Los vómitos, también frecuentes, suelen originarse por el moco que el niño traga, acumulándose en el estómago. El niño no expectora, vomita, más aún si el acceso de tos sucede luego de haber comido.

Las características de las deposiciones también se modifican. Las secreciones no vomitadas llegan al último tramo del aparato digestivo cambiando el color y la consistencia de la materia fecal.

La tos comienza siendo seca para luego convertirse en catarral, movilizando mocos, ayudando generalmente a desobstruir las vías respiratorias.

La dificultad respiratoria es característica de las infecciones respiratorias bajas, siendo la bronquiolitis la más frecuente en los bebés. En estos casos el niño utiliza músculos respiratorios accesorios para inspirar y eliminar el aire, moviendo la panza y las costillas.

Los catarros de vías aéreas superiores acompañados de fiebre, tan comunes durante estos meses responden a las características señaladas anteriormente. Comúnmente se las denomina “estados gripales” a pesar de no tratarse estrictamente de “gripe”. Son cuadros que se identifican como virales dado el estado general del niño, sus síntomas y los antecedentes de enfermedad similar en la familia o compañeros. La vacuna contra la gripe no protege contra estas infecciones.

El tratamiento de todas ellas pasa especialmente por el reposo, que generalmente debe prolongarse al menos por una semana y mediante el control de la fiebre que suele prolongarse por varios días. Esta última no siempre es perjudicial. Algunos estudios afirman que constituiría una defensa del organismo frente a estas enfermedades. Por otra parte se recuerda que las convulsiones por fiebre son raras en mayores de 2 años.

En las enfermedades respiratorias bajas el tratamiento apunta a resolver la dificultad respiratoria. En estos casos la terapéutica se orienta a mejorar la ventilación favoreciendo la eliminación del moco y si fuera necesario el aporte de Oxígeno.

Ninguno de los cuadros comentados requiere antibióticos dado el origen viral de todos ellos. Las complicaciones de estas enfermedades tampoco se evitan dando antibióticos. En el caso de las infecciones altas las otitis suelen constituir una de ellas. En las bajas el compromiso pulmonar confirmado por radiología suele justificar la indicación de los mismos. Tampoco se aconseja el uso de antitusivos o expectorantes salvo estricta indicación médica.

El cumplimiento del reposo por parte de los niños en edad escolar es fundamental no sólo para facilitar la evolución de la enfermedad sino también para evitar que contagie a sus compañeros.

El frecuente lavado del  manos, la protección adecuada de boca y nariz durante los accesos de tos,  la ventilación de los ambientes y el uso de pañuelos descartables, son importantes para reducir los contagios y las recaídas. En los lactantes, las defensas aportadas por el pecho materno son aliadas fundamentales en la resolución de estas enfermedades.

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EL SÍNDROME DE REYE

Lo que hay que saber

Julio 2017

Hace aproximadamente 40 años se descubrió una asociación de afección aguda o brusca de varios órganos del cuerpo, en especial hígado y cerebro, durante la fase de recuperación de varias enfermedades virales, entre las cuales se destacan la varicela y patologías respiratorias como la gripe, estados gripales, diarreas, etc. Dicho descubrimiento también determinó que la aparición de este fenómeno era mucho más frecuente en los pacientes que habían recibido aspirina como antifebril durante dichas patologías. Dicho cuadro se denominó Síndrome de Reye en honor al primer científico que describió sus signos y síntomas.

Si bien puede presentarse algunas veces en adultos, esta patología afecta especialmente a los niños, siendo generalmente más grave y con peor pronóstico cuando más pequeño es el paciente.

La gran frecuencia de enfermedades virales febriles durante la infancia, entre ellas la varicela y los estados gripales, explicaría el predominio de niños afectados y del consumo de aspirina para mitigar la hipertermia.

El síndrome de Reye tiene varias formas de presentación en relación especialmente a la afección del cerebro y del hígado. En el primero de los órganos se produce edema incrementando la presión del mismo dentro del cráneo. Esto lleva a alteraciones de la conciencia que aparecen en un niño que se encuentra en recuperación de una enfermedad de origen viral. Puede seguir con trastornos de conducta, somnolencia y finalmente coma. La insuficiencia hepática,  provoca la acumulación de sustancias nocivas para el organismo que normalmente son metabolizadas, provocando aun mayor daño neurológico, pudiendo desencadenar crisis de agitación, delirio, convulsiones, etc.  En realidad no hay un orden en la aparición de todos estos síntomas ni un tiempo para cada uno de ellos.

Como se dijo al principio, hay además afectación de otros órganos como el corazón, los riñones y el páncreas que complican aún más la evolución del cuadro.

La etiología de este síndrome es desconocida a la fecha. Muchas teorías intentan explicar el papel de la aspirina y la asociación con los virus para la aparición del fenómeno. La varicela y la gripe junto con la ingestión de aspirina durante el curso de las mismas serían las enfermedades más frecuentes asociadas al desarrollo del cuadro.

El síndrome de Reye es siempre grave, requiriendo un diagnóstico precoz y preciso para que el niño tenga más chances de recuperación. Muchas veces se confunden los síntomas con los producidos por meningitis, intoxicaciones y otros cuadros, demorando de esta forma el tratamiento oportuno.

El  paciente debe ser siempre internado. La terapia consiste en medidas de sostén, aliviando principalmente la presión sobre el cerebro y eliminando los productos tóxicos de la sangre que el hígado no puede eliminar, esperando la recuperación natural del organismo, dado el origen desconocido de la enfermedad.

Por todo lo comentado hasta aquí se aconseja no suministrar aspirina a niños que estén cursando tanto varicela como otra enfermedad de probable origen viral. En esta última categoría se encuentran todas las enfermedades respiratorias generalmente banales de las vías respiratorias altas que, cursando con fiebre, son tan frecuentes en los pequeños.

Durante los últimos años, afortunadamente, hubo a nivel mundial una reducción en la cantidad de casos de Síndrome de Reye, motivado probablemente al menor consumo de aspirina como antifebril durante tales enfermedades. Esto reforzaría la teoría de la asociación de este cuadro con dicho fármaco  durante el curso de patologías virales.

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Llega el frío

LLEGA LA BRONQUIOLITIS

Junio 2017

La bronquiolitis es la infección respiratoria pulmonar más frecuente en los lactantes.

El agente más importante es el virus sincicial respiratorio (VSR) distribuido en todo el mundo,  causando brotes anuales sin poseer a la fecha tratamiento específico ni vacuna para su prevención. La mayoría de los bebés se infectan durante el primer año de vida y prácticamente todos han tenido contacto con el virus una o más veces al cumplir los dos años de edad. Sin embargo, no todos los infectados sufrirán bronquiolitis. Se estima que sólo alrededor de un 20% desarrollan la enfermedad. El resto presentará signos y síntomas de un catarro común. Lo mismo sucede con los adultos que, cursando un resfrío causado por el virus, contagian sin sospecharlo la bronquiolitis al bebé.

De todos los niños que desarrollan bronquiolitis entre un 2 a 3 % necesitan ser hospitalizados. El mayor porcentaje de ellos ocurre antes de los 6 meses de edad.

Los seres humanos constituyen la única fuente de infección por estos virus, el contagio entre los miembros de la familia y los compañeritos del jardín maternal es común.

Desde mediados del otoño hasta el fin de la primavera los casos de bronquiolitis originan año tras año gran demanda en todos los consultorios, las guardias, los servicios de internación y las terapias intensivas pediátricas. El pico de incidencia de la enfermedad suele ocurrir entre los meses de junio y julio.

El término bronquiolitis define la localización de la infección: los bronquiolos, el último y más delgado tramo del árbol bronquial que se comunica con los alvéolos. A través de estos últimos se realiza la hematosis, proceso en el que los glóbulos rojos reciben el oxígeno que transportan hacia los tejidos, entregando a cambio el dióxido de carbono retirado de los mismos.

La bronquiolitis afecta especialmente a niños menores de 2 años. En forma característica se inicia como un resfrío común con o sin fiebre, agregándose entre los 2 y 3 días  tos y dificultad respiratoria.

Los padres notan al bebé agitado, generalmente con buen estado general. La agitación está causada por el aumento de la frecuencia respiratoria y por el esfuerzo que hace el niño para respirar. Esto último se manifiesta por las retracciones subcostales (por debajo de las costillas) e intercostales (entre las costillas) más evidentes cuanto más severo es el cuadro. La retracción o tiraje se genera por el hundimiento del abdomen hacia las costillas y el de la piel entre las mismas con cada movimiento respiratorio.

Los silbidos o silbilancias suelen ser escuchadas por el médico durante la auscultación pero no es infrecuente que sean percibidas también por las personas que se encuentren cerca del bebé.

Todos los síntomas respiratorios son motivados por la afección de los bronquiolos. La obstrucción provocada por la inflamación origina una dificultad en la llegada del aire a los alvéolos. Debido a ello el organismo incrementa tanto la frecuencia como la profundidad de las respiraciones. Los silbidos, que algunas veces se escuchan, son originados por la turbulencia del aire al pasar por una luz semiobstruída.

La dificultad respiratoria suele ir en aumento hasta el tercer o cuarto día. No obstante la evolución no es siempre la misma en cada niño. En algunos momentos  puede presentarse menos fatigado y en otros haber mayor dificultad. Los mocos de a poco se van haciendo más espesos originando ruidos respiratorios más groseros, reemplazando a los silbidos.

La enfermedad suele evolucionar entre 10 y 12 días. No obstante en algunos casos la misma puede prolongarse hasta un mes. En la gran mayoría de los casos no se presentan complicaciones y la curación es completa.

En niños menores de 2 meses y en especial los nacidos en forma prematura la enfermedad puede provocar la aparición de apneas, (pausas respiratorias), que motivan la internación para controlar la evolución en forma más estricta.

En las bronquiolitis, a diferencia de los cuadros asmáticos, no hay espasmo bronquial, dado que la obstrucción se produce en los bronquiolos que no poseen paredes musculares. Del mismo modo la bronquiolitis no está relacionada ni motiva la aparición de cuadros asmáticos en años siguientes. Tampoco tiene relación con cuadros alérgicos.

La enfermedad no deja inmunidad completa ni duradera, pudiendo el niño ser reinfectado por el mismo virus durante la misma temporada.

Hay grupos de niños con mayores riesgos de padecer bronquiolitis: entre ellos se cuentan los  prematuros, los que presentan alteraciones estructurales en sus pulmones y los que sufren cardiopatías congénitas.

Los lactantes que durante el primer año de vida concurren a jardines maternales tienen el doble de posibilidad de padecer bronquiolitis.

El tabaquismo en el grupo familiar facilita también la aparición de la enfermedad, la lactancia materna, por lo menos durante los 6 primeros meses protege, en cambio, de la misma.

Generalmente solo basta para el diagnóstico el examen clínico. No suele ser necesario la radiografía de tórax ni otro estudio complementario.

El tratamiento consiste básicamente en mejorar la dinámica respiratoria del bebé, favoreciendo la posición semisentada, especialmente durante el sueño, evitando que respire aire viciado o seco, controlando la fiebre y en especial  la dificultad respiratoria. Esto último se lleva a cabo verificando en forma periódica la frecuencia de las respiraciones y la evolución de las mencionadas retracciones en el tórax.

A pesar de la indicación frecuente de Salbutamol, no está comprobado su beneficio. Tampoco son útiles los corticoides.

La internación del niño generalmente está motivada por el incremento de la dificultad respiratoria y la aparición de signos y síntomas secundarios a la disminución del oxígeno en la sangre. Dicho fenómeno se comprueba por medio de la saturometría de pulso que utiliza un pequeño sensor  ajustado al dedo del niño.

En estos casos la administración de Oxígeno por máscara es fundamental hasta tanto ceda la dificultad respiratoria y la obstrucción severa de los bronquiolos.

Si bien no existen vacunas para evitar la bronquiolitis hay medidas generales que ayudan a disminuir la diseminación del virus y el contagio de bebés y niños pequeños.

El lavado frecuente de manos, la ventilación de los ambientes, evitando sobre todo el humo del cigarrillo, el uso de pañuelos descartables y la protección de nariz y boca cuando se estornuda o tose se encuentran entre las más importantes.

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