La piel se inflama

DERMATITIS ATÓPICA

Noviembre 2020

Se denomina dermatitis a la inflamación de la piel. La atopía es una reacción exagerada frente a distintos estímulos externos o internos desencadenada por el sistema inmunológico. Por lo tanto la dermatitis atópica constituye la conjunción de ambas definiciones.

Tiene las características de tener una evolución crónica, o sea durante varios años o incluso durante el transcurso de la vida, aparecer en brotes y desaparecer de la misma forma. Suele iniciarse  durante los primeros meses de la vida aunque muchas veces su inicio es más tardío.

La piel se pone roja y seca acompañada siempre de intensa picazón. Las características de las lesiones y sus localizaciones variarán según la edad de aparición.

La presentación más frecuente ocurre a partir de los 2 a 23 meses de vida con inflamación de las mejillas, el tronco y las superficies extensoras de brazos y piernas. La zona del pañal suele también estar afectada pudiéndose confundir con la dermatitis clásica.

Entre los 2 y 12 años de edad las lesiones se manifiestan también en otras zonas del cuerpo. Los pliegues de los codos, detrás de las rodillas, cuello, muñecas, tobillos y pliegues entre los glúteos son las regiones más frecuentemente afectadas en este grupo etáreo.

En el adolescente y el adulto el fenómeno  suele observarse sobre los párpados y el dorso de las manos. El intenso prurito y el rascado provocan que la piel de la zona se ponga áspera, seca y gruesa.

Hay una predisposición genética a presentar este tipo de dermatitis dado que es más frecuente en familias cuyos integrantes han pasado por el mismo problema. Habría una predisposición a iniciar una inflamación exacerbada  frente a estímulos que probablemente a otras personas no suele afectarlos. De allí que es frecuente en estos niños la asociación de bronquitis obstructivas e incluso crisis asmáticas que suelen espaciarse con el paso de los años. La importante reacción de la piel ante picaduras de insectos suelen estar relacionadas con este cuadro.

La polución de las grandes ciudades es un importante estímulo para desencadenar estos fenómenos, especialmente en familias provenientes de medios rurales que se trasladan a los centros urbanos. Por otra parte, está comprobado que la dermatitis atópica empeora con el clima frío.

Se llega generalmente al diagnóstico por las características de la piel y las regiones afectadas. Los antecedentes similares en la familia son siempre importantes y deben ser tenidos en cuenta.

Generalmente no se requieren estudios complementarios ni la interconsulta al especialista en Alergia salvo para descartar otras enfermedades.

El tratamiento se basa especialmente en el cuidado y la hidratación adecuada de la piel. Los baños deberán ser cortos y tibios utilizando jabones cremosos o hipoalergénicos. Se deben evitar los perfumes  o todo agente que pueda ser irritante. La piel se debe secar con suavidad, evitando friccionar. Luego del baño las cremas hidratantes pueden ser de gran utilidad.

La vestimenta es muy importante. Se debe usar preferentemente ropa de algodón evitando el contacto de la piel con lana, polar, lycra o nylon. Es frecuente observar exacerbaciones durante la época invernal en las regiones del cuello y mentón que tienen contacto con abrigos o bufandas.

Con estas simples medidas la dermatitis atópica suele ser controlada. La complicación más frecuente es la infección de la piel secundaria al rascado.

Cuando los brotes son muy frecuentes o de gran importancia la participación del dermatólogo pediatra puede ser necesaria.

Seguí también a La Carta del Doctor en

Cuando los huesos se infectan

OSTEOMIELITIS

Noviembre 2020

Las infecciones de los huesos y las articulaciones son patologías relativamente poco frecuentes en la infancia. Cuando ocurren aparecen generalmente en niños menores de 5 años. Sin embargo el compromiso de estos tejidos puede provocar consecuencias inmediatas como  la diseminación de la infección a otras regiones del cuerpo y mediatas o tardías como la afectación del crecimiento o deformidades.

Se denomina osteomielitis a la inflamación del hueso causada por una infección generalmente bacteriana. Los gérmenes pueden provenir de distintas zonas del organismo, viajando a través de los vasos sanguíneos y llegando finalmente al hueso. Otras veces la infección proviene de lugares cercanos como las articulaciones o incluso la piel y el tejido celular subcutáneo.  En aproximadamente un 30% de los casos  existe el antecedente de un traumatismo en la zona afectada. Los varones sufren la infección casi el doble de veces que las mujeres. Su mayor frecuencia se encuentra en menores de 5 años.

Los huesos más afectados suelen ser los largos como el fémur y la tibia en los miembros inferiores y el húmero y el radio en los superiores.

El microorganismo más frecuentemente involucrado a toda edad es el denominado Estafilococo aureus. Sin embargo hay una gran variedad de gérmenes que también pueden producir la enfermedad, dependiendo generalmente del origen de la infección y la edad del niño. Entre ellos el conocido Hemophilus influenza B que, gracias a la vacuna incluida en el calendario oficial, redujo en forma drástica su frecuencia.

Cuando la infección se presenta en niños pequeños no siempre se puede diagnosticar en forma precoz dado que muchas veces es difícil interpretar el origen del llanto. La fácil diseminación de las infecciones en los recién nacidos y lactantes requiere estar atentos a cualquier síntoma que sospeche la inflamación del hueso.

Hay focos infecciosos en el organismo que pueden provocar a distancia la infección del hueso por diseminación de sus gérmenes a través de la sangre. Es el caso de algunas sinusitis, abscesos dentarios, contactos y mordeduras de animales, etc. Otras veces la cercanía facilita que los microbios pasen directamente al hueso. Es el caso de los traumatismos en alguna extremidad o las heridas penetrantes sobre la planta del pie que atraviesan la suela de las zapatillas. En ellos la infección no controlada de los tejidos circundantes invade al hueso provocando la osteomielitis. Como en toda enfermedad, hay factores predisponentes que pueden facilitar la instalación de la infección como pueden ser los trastornos congénitos o adquiridos de la inmunidad.

El síntoma más importante del compromiso óseo es el dolor que dificulta caminar o apoyar el pie, asociado generalmente a fiebre en aproximadamente el 40 a 60% de los casos. A ello se agrega generalmente enrojecimiento y calor en la piel que recubre al hueso. En los niños pequeños el llanto inexplicado al movilizarlo tocar la región comprometida.

Hay veces que la osteomielitis se presenta de una forma más insidiosa, con pocos síntomas y evolucionando en forma solapada. Este fenómeno suele retrasar el diagnóstico y por lo tanto el tratamiento. Probablemente se trate de la respuesta inmunitaria del niño intentando limitar la enfermedad y/o la  administración de antibióticos en dosis insuficientes.

El diagnóstico de la enfermedad suele requerir además estudios en sangre para detectar el incremento de los glóbulos blancos y la aceleración de la eritrosedimentación.  La radiografía del hueso   permite a veces observar la localización de la infección. En algunas oportunidades puede necesitarse de otros estudios complementarios como la ecografía, la tomografía computada y la resonancia magnética.

El tratamiento consiste en la administración del antibiótico adecuado según el origen y las características de la infección, requiriendo muchas veces la vía endovenosa para la administración.

La posibilidad de secuelas guarda relación inversa con la precocidad del diagnóstico y  la efectividad del tratamiento. Entre ellas el daño del cartílago de crecimiento puede llevar a   una alteración en la longitud final del hueso, la destrucción de la matriz ósea   a deformidades esqueléticas difíciles de resolver.

Podemos concluir  con la siguiente afirmación. El hueso cuando se inflama duele y si lo hace hay que prestarle siempre la debida atención.

Fuente: Sánchez S. «Osteomielitis en el niño». Programa Nacional de Actualización Pediátrica.  S.A.P. 2020

Seguí también a La Carta del Doctor en

Conociendo al enemigo

LA CORONA DEL CORONAVIRUS

Noviembre 2020

Desde el momento que tuvimos noticias del Covid 19, conocido científicamente como SARS-Cov-2, pudimos conocer su retrato. La microscopía electrónica se encargó de mostrarlo tal cual como  es,  convirtiéndose en una imagen más famosa que la de cualquier otro líder mundial, deportista del momento o grupo de rock.

La esfera rodeada de múltiples espigas es la cara visible de este enemigo perverso que se ha llevado a su paso infinidad de enfermos y muertos.

La imagen microscópica de este  virus permite por otra parte entender los mecanismos que pone en juego para poder infectarnos, su replicación y su distribución por nuestro organismo.

Como todo virus el Covid requiere de una célula para desarrollarse, parasitándola y haciendo en principio que trabaje para él, utilizándola para la realización de infinidad de copias que se diseminarán por todo el cuerpo.

Como sabemos, el Coronavirus ingresa por vía respiratoria y, volviendo a la explicación, invade a  las células del aparato respiratorio utilizando una de las tantas espigas o rayos que forman la “famosa” corona. En ellas se encuentra la denominada proteína S que abriría el camino para la invasión a la célula. Sería como la llave que puede abrir la puerta y permitir el ingreso del virus.

Pero toda llave requiere de una cerradura que se pueda abrir. Se sabe que el virus busca receptores específicos que algunos tejidos del cuerpo humano poseen. Las espigas de la corona funcionarían como llaves que encajarían específicamente en estas “cerraduras”.

Estos receptores fueron denominados ACE2 y las células que los poseen se encuentran especialmente en las vías respiratorias tanto altas como bajas y en el intestino. Esto explicaría en gran parte el compromiso  de estos sistemas durante la enfermedad. La cantidad de receptores que posea cada persona también podría explicar la gravedad en su presentación.

Una vez que ingresa el virus a la célula provoca que la misma trabaje para su provecho, utilizándola para replicarse y liberar infinidad de copias al resto del organismo que harán lo mismo en otras células del cuerpo para finalmente  destruirlas.

Toda la superficie del virus está recubierta por una fina capa de grasa que afortunadamente es su talón de Aquiles. Sin esa protección el coronavirus es sumamente frágil. Sobre esa membrana actúan   el jabón y el alcohol  destruyéndola al ponerse  en contacto. De allí la importancia de la correcta utilización  de los mencionados antisépticos.

El modelo de infección viral, hasta aquí comentado en forma muy resumida, es el utilizado por la comunidad científica para descubrir medicamentos o elaborar vacunas para luchar o prevenir en forma respectiva la enfermedad.

Uno de los antivirales que parecería  tener a la fecha buenos resultados, el denominado Remdesivir, actuaría obstruyendo los mencionados receptores, las “cerraduras”, evitando el ingreso de los virus. Al no poder entrar en las células los virus quedarían a merced de las defensas del organismo siendo destruidos fácilmente.

La gran cantidad de vacunas contra la enfermedad que se encuentran en distintas fases de investigación, algunas muy avanzadas, pueden explicar su funcionamiento siguiendo el mismo modelo.

La utilización de virus muertos o atenuados es una estrategia que ha sido útil para la elaboración de muchas vacunas y muchas de las que se investigan contra el coronavirus no la desechan.

Las vacunas utilizando los denominados “vectores virales” parecerían llevar la delantera. En ellas mediante la transformación de otros virus o del mismo Covid se logra evitar que el Coronavirus penetre en los mencionados receptores, provocando gran producción de anticuerpos por la similitud antigénica.

Conocer al enemigo sirve siempre para comenzar a vencerlo. Falta mucho aún para descubrir muchos de sus secretos pero sin duda se está en el camino correcto. Mientras tanto es saludable observar la corona del virus en cualquier foto e imaginar su fácil destrucción con el correcto lavado de manos con agua y jabón.

Fuente: “Informe SAR-COV2”. Sociedad Argentina de Virología. 2020

Seguí también a La Carta del Doctor en

Los dispositivos en tiempos del Covid

PANTALLAS Y PANDEMIA

Octubre 2020

Mucho se ha hablado sobre el uso de las pantallas digitales por los niños, sus beneficios y perjuicios, habiendo considerado el tiempo que las mismas restaban a la actividad escolar, social y familiar. Sin embargo, a medida que los chicos debieron aislarse en respuesta al Covid 19 los padres se han visto obligados a reconsiderar determinadas pautas sobre el uso de las mismas.

En relación a ello, los expertos en el tema debieron también adaptar las recomendaciones formuladas antes de la pandemia sirviendo como guía para acompañar a padres, maestros y pediatras.

De forma novedosa los consejos se alejan de los límites de tiempo anteriormente establecidos para la utilización de los dispositivos. Más aún, las recomendaciones hacen hincapié en que en época de pandemia lo que importa es el niño, el contenido que observe en las pantallas y el contexto donde se lleve a cabo el uso de las mismas. En inglés, serían 3 reglas identificadas con 3 letras “C”, (Child, Content, Context).

Las recomendaciones tradicionales no tenían en cuenta la realidad del uso de los medios que se está llevando a cabo durante la pandemia. Con el fin de sobrellevar el aislamiento los niños usan las pantallas para ver dibujos animados o juegos pero también las necesitan para conectarse con maestros, compañeros de clase, amigos y familiares. Sería difícil durante esta época establecer un límite de tiempo diario para definir el uso correcto de las mismas.

La televisión, las plataformas de transmisión y las descargas de aplicaciones han experimentado un notable aumento en su uso desde el inicio de la cuarentena. Si bien dicho incremento se ha dado a partir de la enseñanza remota en aulas virtuales, la TV en los niños se ha disparado en forma paralela al uso de tabletas y celulares. Todos los canales infantiles por cable han reportado aumentos de visualización de hasta casi un 60% en cada semana.

Una encuesta realizada durante la pandemia en nuestro medio reveló que el 62% de padres de niños y adolescentes ha debido permitir el uso de estos dispositivos con más tiempo de los establecidos antes de la cuarentena. Del mismo modo demostró que el 55% de los niños pasan más de 2 horas por día frente al televisor a pesar de reconocer que tal exposición había reducido el tiempo de juego, perturbaba la calidad y cantidad de horas de descanso y sueño y era fuente de noticias no recomendadas para los hijos. En cuanto al uso de celulares, tabletas y computadoras, el 48% de los padres encuestados respondieron que los niños los usan más de 4 horas por día.

Las nuevas recomendaciones en relación a los niños y las pantallas han tomado en cuenta esta realidad que es más o menos uniforme en el resto del  mundo. No obstante ello siguen dejando en claro la contraindicación de su uso en menores de 18 meses.

Las nuevas pautas recomendadas durante la pandemia se pueden resumir en:

• Entender las necesidades de los hijos y acompañarlos según su nivel de madurez para que puedan acceder a contenidos seguros y aptos para su edad.
• Evitar actitudes inflexibles frente al uso de pantallas. En cambio se pueden transmitir pautas para evitar la conexión a toda hora e informar que el cambio de actividad favorece el descanso visual y la postura.
• Respeto de actividades diarias básicas: El uso de pantallas no debe disminuir horas de sueño, modificar horarios de comidas ni evitar tareas domésticas asignadas.
• Cuando se esté utilizando Internet para tareas educativas no abrir juegos ni redes sociales que puedan distraer.
• Dar el ejemplo. Los adultos durante la pandemia también pueden excederse con el uso de computadoras o pantallas. Los niños no tendrán en cuenta recomendaciones si los padres no cumplen lo que pregonan.
• Gestionar el tiempo de uso de los dispositivos. Por medio de acuerdos o pactos familiares acordar horarios y extensión en la utilización de los mismos.

La pandemia ha llevado a incrementar el uso de los dispositivos electrónicos. En este contexto constituyen un medio eficaz para que los niños continúen aprendiendo, sigan socializándose y reciban información. Si bien las recomendaciones al respecto han sufrido alguna flexibilización queda clara la responsabilidad de los padres o cuidadores en la utilización correcta de los mismos.

Es de esperar que, pasada la crisis, los niños aprendan a convivir encontrando un equilibrio entre lo virtual y lo físico de una forma saludable.

Fuente: “Uso de pantallas en tiempos del Coronavirus”. Comité Nacional de Crecimiento y desarrollo. Sociedad Argentina de Pediatría. 2020.

Seguí también a La Carta del Doctor en

El fenómeno de la flora intestinal

PROBIÓTICOS, PREBIÓTICOS Y SIMBIÓTICOS

OCTUBRE 2020

El intestino humano contiene millones de bacterias, hongos, virus y levaduras que conviven en equilibrio  y mantienen una relación armónica con el mismo.  Ese universo de microorganismos constituye la  denominada microbiota sobre la cual existe evidencia clara de su intervención en el desarrollo y la regulación del sistema inmunitario.

También llamada “microflora”, la misma es un conjunto de microscópicos seres vivos que conviven con el ser humano, actuando en forma sinérgica con éste, constituyendo un ecosistema y adquiriendo la categoría de órgano.

Desde el nacimiento se establece la población microbiana en el intestino que además colonizará la piel, el sistema genitourinario y el árbol respiratorio, siendo este proceso fundamental en las futuras defensas y respuestas inflamatorias del organismo.

Al nacer, el intestino del bebé se halla libre de gérmenes, ocurriendo durante el parto la primera colonización seguida posteriormente por los gérmenes aportados mediante la alimentación. De aquí se desprende uno de los beneficios de la leche materna, responsable del aporte de bacilos y gérmenes específicos para comenzar a poblar el tubo digestivo. A lo largo del primer año, la flora intestinal se va modificando paulatinamente por influencia de factores ambientales, edad, sexo, alimentación, volviéndose más estable tras el segundo año de vida.

Para tener una dimensión del tamaño de la denominada “microbiota” basta decir que la población microbiana en el intestino del ser humano incluye unos 100 billones de bacterias pertenecientes a  500 a 1000 especies distintas.

La relación del ser humano con esta flora es la de una simbiosis, es decir una relación de mutuo beneficio. Mientras se le brinda un hábitat y nutrición, este universo de microorganismos contribuye en forma significativa para el normal funcionamiento de nuestro cuerpo. Dado que posee funciones metabólicas, provee energía a partir de los nutrientes que le llegan, produciendo por ejemplo ácidos grasos de cadena corta, algunas vitaminas y efectos favorables sobre la absorción de hierro y calcio. Por otra parte posee funciones de protección dado que evita la invasión por agentes infecciosos, interviniendo además en la proliferación de la pared intestinal sumado al desarrollo y modulación del sistema de defensas.

Se descubrió recientemente que la flora estaría capacitada para reconocer los elementos extraños al organismo que ingresen, desarrollando  sistemas de prevención y rechazo de posibles agresiones que lleguen desde el mundo exterior. El intestino es por lo tanto el hábitat natural de una población muy numerosa de microorganismos, principalmente bacterias que se han adaptado a vivir en la luz del tubo digestivo. Este verdadero ecosistema está constituido por especies nativas que se adquieren al nacer y durante el primer año de vida y especies que transitan temporalmente por el intestino, aportados por alimentos, bebidas, etc. que enriquecen aún más el sistema.

Cuando existe una agresión a esta flora, por causas externas  como ciertos tipos de alimentos y drogas o internas como las denominadas enfermedades autoinmunes, se produce una alteración en el equilibrio del ecosistema, desencadenándose probablemente alguna enfermedad cuya manifestación más importante suele ser el dolor abdominal y la diarrea.

Para evitar el mencionado desenlace o para recuperar el equilibrio perdido han cobrado importancia los denominados alimentos funcionales que añaden un efecto beneficioso sobre la salud a la función nutritiva. Entre sus constituyentes algunos de estos alimentos poseen:

• Probióticos: microorganismos vivos que administrados en cantidades adecuadas producen un efecto beneficioso para la salud. Se suman a la flora intestinal y la enriquecen.
• Prebióticos: son sustancias que nutren a grupos seleccionados de microorganismos que habitan el intestino, favoreciendo el crecimiento de bacterias beneficiosas sobre las dañinas.
• Simbióticos: Así se denominan a los alimentos que asocian a los dos anteriores.

Los probióticos pueden ser útiles en un gran número de patologías pediátricas, especialmente en las diarreas y paradójicamente  en la constipación crónica. También pueden ser utilizados para las alergias en piel y las provocadas por los alimentos, dado que la flora intestinal se comporta como una barrera inmunológica Sin bien los resultados en su utilización no son completamente concluyentes, estas sustancias serían especialmente útiles para acortar la evolución de las diarreas prolongadas. Los probióticos aportarían los microorganismos que se hubieren perdido en estos cuadros.

Los prebióticos, como se dijo anteriormente son ingredientes que, al ingerirlos y llegar al intestino, dan lugar a cambios específicos en la composición y/o actividad de la flora, confiriendo de esta manera beneficios en la salud de la persona que los incorpora.

La leche materna constituye una fuente incomparable de probióticos  dada la cantidad de microorganismos beneficiosos que contiene.  Además posee gran variedad de sustancias prebióticas dirigidas a nutrir y cuidar a los gérmenes aportados.

Un bebé alimentado a pecho exclusivo posee defensas frente a distintos tipos de infecciones, especialmente las diarreas durante el primer año de vida, dada la protección brindada por la flora bacteriana enriquecida y estimulada por la leche de madre.

Existen otros alimentos que proveen sustancias probióticas pudiendo ser útiles durante la infancia y también en el resto de la vida. Muchos de ellos tan comunes como el yogur, el queso, las aceitunas y el chucrut. Del mismo modo, la industria farmacéutica ha desarrollado medicamentos que aportan los microorganismos beneficiosos por medio de gotas o cápsulas. La indicación de estos últimos generalmente está dirigida a combatir diarreas prolongadas  o para prevenir la agresión a la flora intestinal por parte de drogas, especialmente durante el tratamiento con antibióticos. Requieren siempre el criterio médico para su indicación.

El intestino humano es una de las partes del cuerpo que más sorpresas está deparando a los investigadores, funcionando como un ente dinámico donde conviven millones de “microhabitantes”. De su equilibrio dependerá en gran parte la evolución y el pronóstico de muchas enfermedades, tan frecuentes como las diarreas  y los cólicos, tan graves como la fibrosis quística y tan recurrentes como las alergias y el colon irritable de los adultos.

Fuente: Panisello J. “Probióticos y prebióticos en edad pediátrica”. Form Act Pediátricas en Atención Primaria. Barcelona. 2014

Seguí también a La Carta del Doctor en

Conviviendo con el Covid 19

LA PANDEMIA, EL BARBIJO Y LA ESCUELA

OCTUBRE 2020

La pandemia por coronavirus modificó y continúa modificando la vida de grandes  y chicos. El aislamiento en sus distintas fases, obligó a adoptar costumbres y reconsiderar determinadas creencias que muchos suponían resueltas.

El principal ejemplo a citar es el  uso de las mascarillas o tapabocas. Es interesante recordar aquí que estos protectores comenzaron a usarse en nuestro país luego del arribo de la pandemia, en base a recomendaciones que probaban su eficacia en la prevención de los contagios. Como en la mayoría del mundo más adelante se convirtieron en obligatorios y finalmente indispensables para poder salir del hogar, siendo a la fecha  parte de la vestimenta de cualquier persona.

Una vez iniciado el uso del barbijo, miles de personas en todo el mundo emprendieron la confección de máscaras caseras de distintos colores y tamaños.

Desde un comienzo se supo la poca afectación de los niños por la enfermedad pero también que podían ser el vehículo para contagiar a los adultos, en especial a los abuelos, por lo que el uso del barbijo se trasladó rápidamente también hacia los más pequeños.

No fue infrecuente comenzar a ver niños muy pequeños con barbijos, no obstante las recomendaciones para evitar su uso en los mismos, especialmente en menores de dos años. Es sabido y aceptado que la utilización de tapa bocas en esta franja etaria puede resultar hasta mortal ya que dificultan la respiración, disminuyendo el Oxígeno e incrementando el Dióxido de Carbono, llevando de esta forma a la asfixia.

Así como el resto de la población, el niño en edad escolar pudo adaptarse en forma mayoritaria al uso del barbijo, especialmente durante los inicios de la cuarentena, en los cortos períodos permitidos para el paseo en compañía de sus padres. Más adelante, la apertura de parques y lugares públicos abiertos posibilitó que muchos chicos volvieran a verse las caras.

 Frente al probable inicio de clases con algunos grupos de niños en ambientes abiertos, las autoridades han elaborado protocolos  en los que el barbijo, a partir de los 6 años de edad, sumado  al distanciamiento preventivo, sigue siendo un  aliado importante para evitar  contagios. Al igual que los padres, los docentes deberán tener en claro su correcto uso, sus beneficios y peligros.

Se deberá insistir en el correcto lavado de manos, siendo fundamental  antes y después de sacarse el tapabocas. Los barbijos no se deberán prestar ni dejar  depositados en cualquier lugar. Tampoco deberán ser motivo para llevarse las manos a la cara en forma frecuente. No se deberán mojar y tendrán que reemplazarse e higienizarse en forma correcta. Desde ya el ritmo y la necesidad de su uso estarán relacionados con el ambiente, la actividad y el distanciamiento que pueda haber entre los alumnos. No será necesaria su utilización, por ejemplo, durante los recreos y no se debería usar durante competencias deportivas

La conducta y el comportamiento de los chicos podrán verse también alterados.

No será infrecuente encontrar niños  que tengan miedo o rechacen las máscaras. No sólo a usarlas sino también en verlas en los rostros de compañeros y maestras. Los niños más pequeños poseen normalmente una capacidad disminuida para el reconocimiento de los rostros, habilidad que se alcanza aproximadamente a partir de los 14 años. Por lo tanto,  el uso del tapabocas en el adulto y especialmente en el docente,  eliminará en el niño parte de la información de la identidad, edad y emoción de la persona. Los niños con trastornos del aspecto autista,  con déficit de atención o hiperactividad y ansiedad social podrán  ser particularmente vulnerables a estos fenómenos durante la jornada escolar.

Si bien la vuelta a clases con estas condiciones aún se sigue discutiendo es importante prever el desarrollo de la actividad durante el próximo año. La convivencia con el virus a esta altura parece inevitable dado que la vacuna probablemente recién pueda comenzar a aplicarse durante el primer trimestre.

Sin embargo la experiencia que se está acumulando en el hemisferio Norte con la vuelta a clases, al tiempo de la aparición de rebrotes, servirá indudablemente de gran utilidad para ser aplicada en estas latitudes.

Seguí también a La Carta del Doctor en

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Lo que hay que saber

Septiembre 2020

Los alimentos deglutidos llegan normalmente hacia el estómago por medio del esófago, un órgano cilíndrico encargado de transportarlos por medio de ondas peristálticas hacia el estómago.

El reflujo gastro-esofágico se define como el pasaje del contenido que se encuentra  en el estómago hacia el esófago. Este fenómeno suele ser un proceso normal en muchos lactantes, manifestado habitualmente por regurgitaciones o vómitos luego de la leche. Sin embargo, cuando este mecanismo es capaz de producir una lesión en alguno de los órganos involucrados o un deterioro en el crecimiento del niño se habla de Enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Normalmente existe una válvula (esfínter) responsable que el alimento llegado al estómago no pueda retornar al esófago. No obstante ello, muchas veces la permanencia del lactante en posición acostada, la cortedad de su esófago y la inmadurez del esfínter hacen que parte de lo contenido en el estómago llegue nuevamente al conducto esofágico. La lentitud en la digestión y el aumento de la presión en el abdomen, como por ejemplo durante el llanto, facilitan también la producción del fenómeno.

Como se dijo anteriormente, la gran mayoría de los episodios ocurren en los lactantes normales sin producir consecuencias en ninguno de los órganos involucrados sin desencadenar patología.

La enfermedad por reflujo gastro-esofágico se produciría por el mismo mecanismo pero, a diferencia de lo anterior, provocando síntomas y/o lesiones en alguno de los órganos involucrados.

De esta forma, debido al volumen, su contenido o  una predisposición anatómica, el reflujo lesiona la mucosa del esófago, no preparada para recibir material generalmente ácido proveniente del estómago.

Estudios estadísticos han determinado que el reflujo en lactantes y niños ocurre en un 8% y de ellos sólo el 0,1 al 0,3% manifiestan algún síntoma. Dentro de estos últimos el 60% estará libre de síntomas entre los 18 y 24 meses de edad, el 30% continuará con ellos hasta los 4 años y en ausencia de tratamiento el 10% podría tener complicaciones en la evolución.

Los síntomas del reflujo suelen ser variables según la edad del niño. Ya se comentó que en los lactantes las regurgitaciones o vómitos suelen aparecer en los primeros meses de vida y habitualmente se prolongan hasta los 8 a 10 meses. Probablemente con el espesamiento de las comidas el fenómeno va desapareciendo o al menos deja de provocar síntomas. Afortunadamente sólo unos pocos lactantes sufrirán la enfermedad secundaria a dicho fenómeno, manifestando, además de los vómitos, retardo del crecimiento, irritabilidad, dificultad o dolor al tragar y algunas veces arqueamientos de la espalda durante la alimentación. Se han descripto también neumonías por episodios reiterados de aspiración y espasmos bronquiales.

Los preescolares pueden presentar vómitos intermitentes, rechazo del alimento y complicaciones respiratorias similares a las descriptas en los lactantes. Los niños mayores manifiestan la enfermedad como lo hacen  los adultos: acidez, regurgitaciones frecuentes, dificultad o dolor al terminar de tragar el alimento. En casos severos, la lesión producida en el esófago suele causar pequeñas hemorragias que pueden llevar a anemias crónicas.

Algunas veces es difícil  establecer un diagnóstico dado que lo comentado obedece a una desviación de un fenómeno normal,  especialmente en los lactantes. Por lo tanto, en ellos será de suma importancia valorar, además de los síntomas ya descriptos, repercusiones del estado general como un deficiente incremento en el peso, irritabilidad manifiesta o patologías respiratorias reiteradas. En los niños más grandes y adolescentes las manifestaciones de dolor o acidez son más claras y motivan generalmente la consulta.

Cuando los signos o síntomas no alcanzan para definir la enfermedad se cuenta con un conjunto de estudios que suelen facilitar el diagnóstico.

La radiografía con contraste, la denominada “seriada esófagogastroduodenal” suele ser la prueba inicial que generalmente no permite por si sola arribar al diagnóstico. Otros recursos, solicitados por el especialista corresponden a la medición del ácido que llega al esófago y la endoscopía con el fin de evaluar la presencia de lesiones en la zona afectada.

El tratamiento dependerá de la edad y la gravedad del cuadro. En los lactantes generalmente con alimentación complementaria basta con espesar la leche o las comidas hasta que la maduración haga lo propio y el reflujo desaparezca. En otras ocasiones se puede sugerir cambios en la posición del niño luego de la alimentación o incluso durante el sueño.

Hay medicamentos que pueden mejorar el cuadro, especialmente para los niños más grandes y adolescentes. Algunos actúan reduciendo el ácido (antiácidos) y otros están destinados a aumentar la eficiencia del esfínter gastroesofágico y acelerar el vaciado del estómago.

Tanto los estudios diagnósticos como los tratamientos generalmente corresponden al pediatra gastroenerólogo.

Las complicaciones a largo plazo pueden ser variadas e inespecíficas. Ronquera, laringitis, erosiones dentales, otitis recurrentes, bronquitis y neumonías frecuentes. Las lesiones en el esófago pueden llevar con el tiempo a hemorragias y  obstrucciones secundarias a la cicatrización de las mismas.

Fuente: Fierro M. “Reflujo gastroesofágico”. Noticias Metropolitanas. Sociedad Argentina de Pediatría. 2018

Seguí también a La Carta del Doctor en

Un invierno con Covid 19

¿LOS OTROS VIRUS LE DEJARON PASO?

Septiembre 2020

La pandemia por la que estamos atravesando nos obliga a diario a estar pendientes de su evolución en todas partes del mundo. No escapa a la mayoría de la población la cifra  de infectados, recuperados y fallecidos al final de cada día.

La llegada del virus al hemisferio Sur y más precisamente a nuestro país constituyó un desafío frente al cual estamos luchando, dado que, a diferencia de las primeras regiones del mundo afectadas, su arribo y diseminación se produce en el otoño e invierno, épocas de frío intenso en gran parte del país, visitados habitualmente por otros virus respiratorios.

Tal coincidencia hizo que en forma temprana los equipos de salud se prepararan para recibir gran cantidad de pacientes durante este invierno, dado que a la patología respiratoria usual durante esta época se suman los enfermos infectados por el coronavirus. Dicha previsión no fue en vano, especialmente con la atención de adultos, donde los servicios continúan recibiendo gran cantidad de pacientes afectados por patologías respiratorias.

Se sabía antes de la llegada de la pandemia que la frecuencia de infecciones graves por Covid en niños era baja y que serían los menos afectados por la enfermedad. La experiencia confirma a la fecha dicha tendencia, aunque como en otras partes del mundo fueron ya reportados algunos pocos casos graves.

Si bien falta mucho para que la pandemia nos deje, la experiencia acumulada durante estos meses de frío con el virus circulando puede y debería ser aprovechada para temporadas futuras.

Una de las características a considerar es la poca circulación del virus sincicial respiratorio, según los datos que se desprenden de los testeos realizados durante los últimos meses. Debemos recordar aquí que el mencionado agente es el principal causante de la bronquiolitis en los niños seguido por el influenza y el adenovirus. Si bien casos graves de esta enfermedad y sus complicaciones continuaron y continúan apareciendo, la frecuencia en la consulta por dicha enfermedad en los consultorios se redujo notablemente. Lo mismo sucede con el virus de la gripe,  si bien es cierto, existe gran parte de la población vacunada contra el mismo.

Las medidas de prevención por el Covid 19 hicieron disminuir seguramente la frecuencia en las consultas en todos los servicios de Pediatría. La reducción en los controles de salud durante este año es el resultado más evidente de dicho fenómeno. Por lo tanto no sería difícil suponer que el descenso en la consulta por esta enfermedad se hubiera reducido, en especial los casos leves, por este motivo. Desde ya se deberán terminar de confirmar  estos datos una vez finalizada la temporada invernal. Sin embargo se requiere considerar también que muchos casos con síntomas de bronquiolitis, habiendo sido hisopados en busca del sincicial respiratorio, se encontraron con el Covid 19.

Los científicos seguramente analizarán todas las enseñanzas que está dejando la pandemia.

Entre ellas seguramente figurarán las estrategias utilizadas para la prevención del coronavirus. No deja de ser importante recordar la casi mínima presencia de niños y adultos compartiendo espacios cerrados durante la misma, del mismo modo como la reducción en el transporte público y el contacto diario entre niños.

Si bien el uso de tapabocas no tiene indicación en lactantes o en niños pequeños, el uso de los mismos, especialmente por el resto de la familia pudo haber también reducido los contagios respiratorios.

Finalmente y a pesar del gran perjuicio ocasionado, la suspensión de clases durante tanto tiempo, redujo seguramente la transmisión viral entre pares. Del mismo modo, los niños más grandes, al no asistir tampoco a la escuela o colegio no transportaron virus a sus hogares, reduciendo de esta forma el contagio a los más chiquitos.

Seguí también a La Carta del Doctor en

Lo que el pediatra suele observar

VÍNCULOS

Septiembre 2020

Una primera parte de la consulta pediátrica corresponde sin ninguna duda a la observación que realiza el profesional acerca del niño y la relación de éste con su cuidador/ra, generalmente padre, madre o ambos. El médico suele percibir desde los primeros instantes de la visita al consultorio las características del vínculo del niño con sus progenitores, la conducta y el desenvolvimiento del mismo durante la consulta.

Si bien las características de las relaciones intrafamiliares surgen más claramente a medida que el niño crece, ya desde los primeros controles, durante la lactancia, se hacen evidentes rasgos distintivos en la forma de vinculación del bebé con sus padres y de estos últimos con el niño.

El normal crecimiento  no depende solamente de factores genéticos sino que es también influido por las llamadas comunicaciones emocionales. Las experiencias afectivas que el niño recibe desde sus primeros días quedan grabadas y de allí que es fundamental la evaluación de los vínculos establecidos con sus progenitores. Entre los cuidadores y el bebé  se desarrolla entonces un patrón dinámico de coordinación y sintonía afectiva que le permite al niño un sostén emocional, es el denominado vínculo del apego, tan importante que a veces su déficit o ausencia puede ser la base para una patología mental futura.

De allí la importancia de la presentación  de la mamá y/o papá con el niño en el momento de la consulta. Suele corresponder a una “foto” de lo que sucede a diario en el hogar.

En realidad lo que el bebé requiere es encontrar un sostén emocional por parte de un adulto sensible que le permita explorar el mundo que lo rodea con interés, espontaneidad, sin inhibiciones ni exageraciones. La mamá, el papá o el cuidador que lo atienda debe mantenerlo involucrado y distinguir cuando el niño necesita ser estimulado o tranquilizado.

Es así que, entre otras cosas, el consultorio del pediatra sirve para observar el vínculo establecido de los padres con el hijo/a, entendiendo su importancia a fin de asegurar su salud integral. El apego entre el niño y su madre no está relacionado sólo con el amor que se le prodiga sino también con el control y la confianza que entre ambos se desarrolla y perdura a través de la infancia.

En el apego seguro, los niños expresan esa confianza, generalmente son alegres, calmos y si bien al revisarlos pueden llorar, miran a sus progenitores, calmándose cuando vuelven a sus brazos, incluso algunas veces volviendo a jugar.

Hay  niños que, por el contrario, se manifiestan ansiosos en la consulta, hostiles y desconfiados. Otros demasiado serios o inmutables sin parecer necesitar la presencia de un cuidador. Otras veces son los padres  los que cuestan calmarse o se muestran demasiado preocupados en relación a la consulta. Otras veces llama la atención que el llanto no puede ser calmado por los padres. También están los que gritan y lloran antes y durante la consulta.

Toda esta variedad de situaciones suele darse durante las consultas pediátricas. No siempre la conducta en un consultorio está condicionada por la relación con sus padres, pero algunas veces la reiteración de situaciones de suma irritación, hostilidad y miedo sumadas a antecedentes familiares o escolares similares, pueden ser manifestación de fallas en la vinculación intrafamiliar.

De esta forma, por medio de la observación y durante el resto del examen, el pediatra puede tener una aproximación del estilo de crianza y el vínculo de confianza establecido entre el niño y sus cuidadores. Tan importante como pesar, medir y controlar las vacunas. Tan necesario como la oportunidad de prevenir futuros trastornos de conducta o aprendizaje.

Fuente: Mouesca J. “Apego, límites”. Noticias Metropolitanas. Sociedad Argentina de Pediatría. 2020.

Seguí también a La Carta del Doctor en

Lo que hay que saber

LA IMPORTANCIA DEL SELLADO INTESTINAL

Agosto 2020

Uno de los componentes importantes de la leche de madre lo constituye la gran cantidad de células que posee. No es novedad la transferencia de glóbulos blancos con funciones defensivas y de gérmenes para colonizar el intestino del nuevo ser a fin de evitar infecciones que ingresen por esa vía.

La relativa reciente novedad relacionada con las células madre en la leche llevó a investigar qué rol podrían cumplir en el organismo del bebé.

La mucosa intestinal constituye en todo organismo una barrera que bloquea o regula la transferencia del contenido intestinal al tejido que lo rodea para luego alcanzar la sangre. La barrera de la mucosa intestinal del bebé se distingue por sus distintas características de la barrera intestinal de un adulto sano, pero la diferencia principal consistiría en su mayor permeabilidad. Dicho fenómeno puede permitir que moléculas de tamaño y características poco apropiadas puedan atravesarla y alcanzar el torrente sanguíneo, pudiendo ser responsables por distintos mecanismos de algunas enfermedades de aparición en distintas etapas de la vida.

Es por ello que se requiere un sellado precoz del intestino del recién nacido. Si bien ya se le atribuía dicha función a la leche materna, la aparición de las células madre ofreció la posibilidad de estudiar el mencionado fenómeno y la participación de las mismas.

En vista de su extraordinario potencial, las células madre de la leche materna son buenas candidatas para integrarse a los tejidos intestinales del bebé y ser una de las responsables del sellado intestinal.

Está comprobado que la permeabilidad de la mucosa intestinal del neonato se prolonga significativamente en los bebés que no reciben leche materna.

Por otra parte, dada su naturaleza, las células madre tendrían facilitado el paso a través de las uniones intercelulares del intestino, llegando a la sangre y distribuyéndose por distintas regiones del organismo.

Este puente establecido por el pecho materno es la continuidad de la relación mantenida durante el embarazo a través de la placenta. En ese transcurso innumerable cantidad de células pasan  hacia uno y otro lado. Las células provenientes del feto suelen persistir durante varios años en la madre y en forma similar las maternas en el nuevo ser, en especial las “células madre” con su enorme potencial de diferenciación.

De hecho, los mencionados fenómenos podrían explicar la mejor aceptación del trasplante materno entre individuos que fueron amamantados previamente en la infancia.  También se lo ha relacionado con la tolerancia en el trasplante de células madre hematopoyéticas.

Otro ejemplo, sobre el que los investigadores han demostrado interés, es la presencia de células de origen fetal que se diferenciarían y formarían parte de la glándula mamaria al inicio de la lactancia. Este fenómeno podría asegurar la producción de leche y la supervivencia del nuevo ser, como ocurre en el resto de los mamíferos.

Todos estos descubrimientos e investigaciones confirman aún más los beneficios de la lactancia materna. Es un fenómeno biológico apasionante  que sigue sorprendiendo a medida que se profundizan los estudios.

Se puede entonces afirmar que el pecho permite a toda madre la trasmisión de información, nutrientes, y elementos vivos, a sus descendientes más allá de un tiempo y espacio determinado. Poseer ese don en su naturaleza es algo que nunca se debería despreciar.

Fuente: Avendaño Vázquez L. «Células madre en la leche humana»- Programa Nacional de Actualización Pediátrica. S.A.P. 2019

Seguí también a La Carta del Doctor en