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Autismo

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Un niño distintoautismo1

¿QUÉ ES EL ESPECTRO AUTISTA?

Noviembre 2018

Los trastornos del espectro autista, (T.E.A.)  constituyen una serie de cuadros que afectan el desarrollo neurológico cerebral temprano, comprometiendo principalmente la interacción social, la comunicación, el procesamiento de los estímulos que le llegan del exterior y provocando una incapacidad para tolerar, aceptar o adaptarse a los cambios que se producen en el entorno.

Los niños que sufren esta patología son percibidos generalmente por sus padres como distintos desde los primeros años de vida. En épocas pasadas eran considerados todos ellos como “autistas” Posteriormente se comprobó que esta denominación comprendía a un grupo muy heterogéneo de niños con afección de distintos y diversos componentes o matices siendo variables entre una persona y otra. Por ejemplo, había niños con mayor o menor compromiso del área del lenguaje o la comunicación, otros con discapacidad intelectual, nivel medio o superior, etc. De esto también dependía el requerimiento de apoyo, existiendo personas que lo necesitaban en gran medida y otras que prácticamente no lo requerían. Por lo tanto todos ellos fueron incluidos dentro de los trastornos del espectro autista (T.E.A.).

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Si bien los niños alcanzados por este trastorno poseen mayor o menor compromiso de distintas áreas, todos ellos tienen en común ciertas características que los hacen diferentes, notadas generalmente en forma temprana por los padres o cuidadores. Dichos signos están relacionados especialmente por la dificultad en relacionarse con el mundo exterior, en procesar los estímulos que llegan y adaptarse a ellos. En mayor o menor medida estos niños adoptan conductas para “defenderse” de las señales que le llegan de afuera, cerrando generalmente los canales para su comunicación.

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Como se dijo anteriormente los niños con TEA poseen distintos y variados grados de afectación. Sin embargo la mayoría reúne determinadas características comunes:

  • Adherencia fuerte a rituales, resistencia a los cambios y dificultad para las transiciones entre actividades.
  • Palabras, movimientos o uso de ciertos objetos de manera repetitiva.
  • Intereses excesivos en temáticas específicas con gran intensidad en su atención, llevando a algunos a incluso ser expertos en ciertos temas. Particular atención a los detalles.
  • Reacciones atípicas ante estímulos auditivos, visuales, olfativos, etc.
  • Dificultades para interpretar intenciones de otras personas, haciéndolos muchas veces vulnerables al engaño.
  • La comunicación con la mirada es frecuentemente escasa o nula impidiendo la adecuada relación social. Lo mismo ocurre con los gestos y el lenguaje corporal.
  • Poseen dificultad en mantener conversaciones, en respetar turnos o aguardar a alguien.
  • Por todo ello tienen dificultades para iniciar o mantener amistades o compartir juegos o deportes con sus pares.

Suelen presentar problemas gastrointestinales como diarrea a y constipación, intolerancias o alergias a ciertos alimentos, epilepsia, problemas del sueño, etc.

En EE.UU se estima que 1 de cada 59 niños de edad escolar presentan TEA. Se calcula que en nuestro país lo sufren más de 500.000 personas.

Si bien las características enunciadas anteriormente parecen fáciles de distinguir, durante los primeros años de vida la detección de estos problemas suele ser más difícil. Generalmente son los padres que alertan a los profesionales, más aún si poseen otros niños, notando diferencias con ellos. En otras oportunidades la guardería o el jardín encienden el alerta.

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Lamentablemente, en muchas ocasiones estos signos pueden ser mal interpretados poniéndose el acento en la poca estimulación por parte de los padres, en la falta de apego o dificultades en la crianza debido a problemas familiares, etc. Esto motiva algunas veces  consultas e interconsultas a distintos profesionales de distintas especialidades sin un diagnóstico y tratamiento adecuados.

En forma contraria, se sabe que cuanto más precoz ocurra una intervención profesional adecuada existen mayores posibilidades de mejorar e incluso resolver el problema.

La neuroplasticidad del cerebro durante los primeros 4 o 5 años constituye la aliada fundamental para el éxito en el tratamiento. La capacidad para aprender y “corregir el cableado” es máxima. Por ello se insiste en el diagnóstico precoz de estos cuadros y la rápida y adecuada intervención profesional.

En nuestro país existiría una brecha promedio de 2 años entre la identificación de señales de alerta y el diagnóstico de TEA.

Hay factores de riesgo identificados para la presentación de estos cuadros. En principio pueden ser secundarios a anormalidades genéticas como lo demuestra la mayor frecuencia de aparición en algunas familias, edad avanzada de los padres en el momento de la concepción, enfermedades infecciosas durante el embarazo, bajo peso al nacer, contaminantes ambientales, uso reiterado de antibióticos, alta exposición a la TV durante los 3 primeros años de vida, exposición temprana a dispositivos que emiten ondas electromagnéticas, etc. Tantos y variados factores de riesgo indican que aún no está claro el origen de estos cuadros y que probablemente la multicausalidad sea la explicación.

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Hay señales que pueden alertar a padres y cuidadores motivando la primera consulta. Por ejemplo:

  • 6 meses de edad: el niño no sonríe o no sonríe cuando le sonríen.
  • 10 meses de edad: no responde al nombre.
  • 12 meses: no silabea (ba-ba, ma-ma, pa-pa). No señala con la mano.
  • 16 meses: no dice palabras sueltas.
  • 24 meses: no dice frases de 2 palabras.

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En más de un 90% de los casos cuando una madre o un padre se hayan preocupado por el desarrollo de un hijo o una hija, tiene razón.

Una vez realizado el diagnóstico por medio de evaluaciones de las distintas esferas del desarrollo del niño se pasa a la intervención multimodal que incluye múltiples abordajes para estimular diversas áreas del desarrollo. Deben recibir el apoyo de distintas disciplinas según el perfil individual del niño diagnosticado en las evaluaciones. Estas intervenciones deben incluir a los padres y familiares directos que serán los depositarios finales de las herramientas transferidas por los profesionales para el manejo de estos niños.

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Se puede concluir que la intervención temprana mejora el pronóstico, mejora la calidad de vida de la familia y disminuye los costos asociados al tratamiento. Actualmente se considera que el 10% de los niños con TEA que reciben una intervención temprana no cumplen más criterios diagnósticos para considerarlos como tales unos años más tarde.

Las personas con diagnóstico de TEA tienen derecho a tramitar un Certificado Único de Discapacidad para poder cubrir los apoyos y tratamientos que requieran.

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Se debe garantizar el derecho a una educación inclusiva. Debido a ello está prohibido por motivos de discapacidad negarles el acceso a la escolaridad común.

Fuente: Rattazzi A. “Trastornos del espectro autista” Programa Nacional de Actualización Pediátrica”. S.A.P. 2018

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Berrinches

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Momentos de furia

berrinche1LOS BERRINCHES

Noviembre 2018

Si vamos al diccionario el término “berrinche” está definido como un enojo importante en niños, acompañado de llanto y gritos.

Madres y padres lo han sufrido más de una vez y no suele ser un momento grato para ninguno de ellos. Su aparición y frecuencia suele ser motivo de consulta a profesionales luego de haber solicitado generalmente consejo a amigos y familiares.

Lo cierto es que los berrinches suelen aparecer a partir de los 2 años de edad. Hacen un pico a los 3 y comienzan a decrecer a partir de los 4 años de vida.

El berrinche origina una serie de interrogantes y dudas en padres y cuidadores en relación al temperamento del niño, los motivos de la aparición de las rabietas y el camino para apaciguarlas o disminuirlas en frecuencia.

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El motivo del berrinche en los niños es fundamentalmente la frustración para obtener algo que los satisfaga. Reúne una mezcla de ira y sufrimiento que en estas edades no pueden ser siempre canalizadas en forma adecuada.

Estas reacciones en muchos casos pueden ser frecuentes y prolongadas, desbordando el poder de contención de padres, generando sentimientos de culpa y discusiones intrafamiliares que complican aún más el panorama. En estos casos se suele hallar en los padres lo que denominamos “una mala decodificación del llanto” iniciada en edades todavía más precoces. El temor constante a lo que pueda sucederle al niño hace que perciban al llanto como un fenómeno que debe ser calmado de inmediato, acostumbrando al bebé a una respuesta inmediata frente al reclamo desde los primeros meses de vida. La enseñanza del “no” más adelante suele constituir una fortaleza para disminuir estos episodios.

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Los niños sobreprotegidos también pueden presentar berrinches más frecuentes. Sintiéndose controlados durante todo el tiempo tienen en este tipo de reacciones la oportunidad de liberar sus emociones.

Las tensiones que vive la familia ya sea por mudanza, enfermedades o duelos pueden manifestarse en los niños por medio de berrinches, frustrándose y reaccionando en forma inédita frente a situaciones y experiencias.

Algunas veces los berrinches también pueden hacer suponer algún ambiente no calmo ni adecuado para el niño,  no siempre reconocido por los padres.

La imposibilidad de los adultos en resolver un berrinche potencia aún más las reacciones de desborde.

¿Cómo empezar a resolverlos?

 berrinche3No existe una fórmula para evitar o solucionarlos. En realidad la tarea de los padres se debe adecuar a cada niño y a cada situación que se plantee. En todo caso lo común a todos ellos es poder definir desde el inicio el límite de lo permitido y lo prohibido, no existiendo fisuras en el proceder de todos los cuidadores.

Es importante que los padres permanezcan calmos evitando sentimientos de culpa o incluso sobre una presunta maldad del niño hacia ellos.

berrinche4La palabra mágica es “ignorar” el comportamiento del niño, evitando por supuesto que se lesione o agreda. No ceder a un requerimiento pero menos aún intentar acallarlo por medio de recompensas o alejarlo por medio del famoso  “rincón”. Estos métodos sólo buscan la supresión del episodio, persistiendo la frustración del niño y su padecimiento que probablemente harán repetir el mismo en un corto plazo.

Siempre ayuda pensar que el berrinche es un fenómeno normal entre los 2 y 4 años. Es una manera del niño para reafirmar su “yo” y su autonomía. Es tan preocupante un chico con berrinches frecuentes y prolongados como aquel que nunca lo manifiesta entre esas edades.

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La palabra calmada hacia el niño una vez finalizada la rabieta, ofreciendo alternativas sin ceder a las exigencias es el mejor camino para  disminuir la frecuencia e intensidad de estos fenómenos. Si el niño observa seguridad y uniformidad de criterios frente a lo que no debe hacer logrará de a poco la confianza necesaria para no sentirse frustrado.

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Pensar y acordar entre los padres y cuidadores un cambio de estrategia que se mantenga en el tiempo y no presente brechas es siempre una buena forma de empezar a solucionar el problema.

Fuente: Kremenchutsky J. “Berrinches. Responden los expertos”. Programa Nacional de Actualización Pediátrica. SAP. 2018

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Epilepsias

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CONVULSIONES Y EPILEPSIASconvulsion3

Lo que hay que saber

Noviembre 2018

 

Una convulsión es un fenómeno  motor desencadenado por una descarga excesiva y sincrónica de neuronas del cerebro. Si bien el término “convulsión” suele asociarse a epilepsia, no todas las convulsiones son secundarias a epilepsia y no todas las epilepsias se manifiestan con convulsiones.

Las denominadas crisis epilépticas son convulsiones que ocurren en niños y adultos que presentan epilepsia.

La epilepsia a su vez es una afección crónica que suele aparecer en forma brusca y recurrente, secundaria a variados orígenes que se manifiesta frecuentemente con convulsiones.

La convulsión febril típica del lactante y del niño pequeño no tiene relación alguna con los cuadros epilépticos y no condicionan tampoco la aparición de nuevos episodios en los años futuros.

En contrapartida, la aparición de todo fenómeno convulsivo en un niño que no presenta fiebre siempre obliga descartar una patología cerebral, originada en el mismo órgano o secundaria a alguna agresión hacia el mismo.

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Vale el ejemplo de trastornos metabólicos como las hipo e hiperglucemias, traumatismos, trastornos vasculares e intoxicaciones que alteran el funcionamiento del cerebro provocando convulsiones. Las mismas no son de origen epiléptico dado que, en caso de resolver los mencionados trastornos, las convulsiones no se repetirán.

Las convulsiones secundarias a epilepsia suelen ser crisis recurrentes que siguen apareciendo en caso de no realizar un tratamiento adecuado. Entre ellas se encuentran las secundarias a tumores, trastornos cerebrales progresivos, los daños producidos en el período perinatal y las provocadas por infecciones a nivel del sistema nervioso.

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Sin embargo, las epilepsias más frecuentes suelen ser las de origen desconocido, probablemente genéticas en las que no se pueden demostrar alguna causa para su aparición y desarrollo.

Como dijimos anteriormente las crisis epilépticas no siempre se manifiestan con convulsiones. Por otra parte, las mismas pueden ser generalizadas, afectando todo el cuerpo o focales involucrando alguno de los miembros o regiones específicas del mismo. Dentro de estas últimas la conciencia puede o no estar conservada o iniciarse con sensaciones o emociones que suelen anunciar el inicio de la crisis (aura).

Las crisis convulsivas también pueden ser tónicas, en las que hay incremento del tono muscular o tónico-clónicas en las que se agrega el movimiento de los miembros afectados. En todos estos casos, la identificación del tipo de epilepsia facilitará la elección del tratamiento adecuado para evitar la aparición de nuevas crisis. El examen neurológico, la tomografía computada y específicamente el electroencefalograma suelen ser suficientes para orientar la terapéutica. Este último por trazados característicos puede identificar la localización del foco epileptógeno, la variedad de epilepsia y la respuesta al tratamiento instituido.

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Existe una gran variedad de drogas eficaces para evitar la repetición de los episodios convulsivos. Las epilepsias de origen desconocido o genéticas suelen tener muy buena evolución, incluso hasta llegar en algunos casos a suspender la medicación. Tal decisión generalmente se apoya en la desaparición de los episodios y a la modificación en el trazado del electroencefalograma.

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La adolescencia y buena parte de la juventud pueden significar etapas de riesgo para repetir crisis convulsivas que obliguen en algunos casos a reiniciar tratamientos o ajustar dosis en otros. La falta de horas de sueño secundarias a trasnochadas, frecuentes durante estas edades, suelen bajar el umbral convulsivo de las neuronas, facilitando la reaparición de crisis que se creían superadas, confirmando la cronicidad de la enfermedad.

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En todos los casos es importante evitar la aparición o prolongación de las crisis dado que dichos episodios pueden originar otros futuros focos epileptógenos que agraven la evolución de la enfermedad.

Hay un grupo de epilepsias que, al reunir características especiales se las ha denominado como síndromes epilépticos. Uno de los más peculiares lo constituyen las denominadas epilepsias benignas del lactante. Las mismas suelen poseer antecedentes similares en la familia. Suele aparecer entre los 3 y 8 meses de edad y la benignidad se sustenta en la evolución favorable de las mismas aún sin tratamiento. Obviamente el diagnóstico requerirá previamente descartar afecciones cerebrales comentadas anteriormente.

En el otro extremo se encuentran entidades denominadas como “encefalopatías epilépticas”. En estos casos la actividad epiléptica en si misma contribuye al compromiso o deterioro de la conducta o el intelecto. Son enfermedades severas que suelen evolucionar en relación a la frecuencia de las convulsiones. Las mismas pueden tener movimientos peculiares y trazados electroencefalográficos característicos que pueden facilitar el diagnóstico y un precoz tratamiento contribuyendo a mejorar el pronóstico.

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Como vemos, el impacto que genera la palabra “epilepsia” es tan fuerte como amplio es el espectro de enfermedades que puede acompañar o manifestar. Todas requieren de la intervención oportuna del neurólogo para su correcto diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

Fuente: Carballo R., Reyes Valenzuela G. “Epilepsias en la infancia, niñez y adolescencia”. Programa Nacional de Actualización Pediátrica. SAP. 2018

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Las hernias en los bebés

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El bultito que aparece

hernia4HERNIA INGUINAL

Octubre 2018

En medicina se denomina hernia al órgano o parte de él que sale, de forma natural o accidental, fuera de la cavidad que normalmente lo contiene

En los niños la hernia inguinal es una patología  que suele aparecer durante los primeros meses de vida. Es más frecuente en el sexo masculino y en los prematuros. En los varones suele manifestarse en  un testículo que impresiona agrandado de tamaño  y duro. Las nenas aparecen con un bulto en uno de los labios mayores. Dichos fenómenos suelen alertar a los padres iniciando una rápida consulta. Otras veces es el médico que durante el primer control de salud observa la anormalidad sin haber sido previamente percibida. En algunas oportunidades las hernias aparecen en circunstancias donde la presión abdominal se incrementa como por ejemplo durante el llanto o la defecación.

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Estas hernias tienen su origen en un defecto en el cierre del conducto peritoneo vaginal. Por el mismo descienden las gónadas, (testículos y ovarios) desde el abdomen hacia  los sitios donde normalmente se alojan. Una vez que descienden dicho conducto debe sellarse para evitar que las vísceras abdominales se introduzcan en el mismo. Por mecanismos aún poco conocidos en algunos niños y niñas dicho cierre no se produce, permitiendo de esta forma que el intestino o el ovario en las mujeres puedan ingresar en el mismo generando la hernia.

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El tamaño del orificio de la hernia determina sus características. Cuando es grande aparece desde los primeros días de vida. Cuando es pequeña puede manifestarse en forma más tardía o incluso contener solo líquido al no permitir por su tamaño el paso de un órgano.

Tocando la hernia suele palparse la víscera herniada. Frecuentemente una porción de asa intestinal puede alojarse en el escroto comprimiendo al testículo en los varones, dando al mismo una consistencia dura. Cuando sólo es líquido el que penetra, el agrandamiento o el bulto suele ser  blando.

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Una hernia es reductible cuando en forma manual la víscera herniada puede ser introducida nuevamente y de esa forma hacer desaparecer por lo menos en forma temporaria el bulto o la tumoración que provocaba. No obstante ello,  la presión ejercida en el abdomen por diversos factores entre los que se destaca el llanto, hace que fácilmente la hernia reaparezca. En forma inversa es irreductible cuando a pesar de las maniobras no se puede reintroducir la víscera  en el interior del abdomen.

El peligro de esta patología reside en la posibilidad del atascamiento de la víscera herniada con la consecuente compresión y estrangulamiento a través del anillo de la hernia. Esta situación suele constituir una urgencia quirúrgica dada la posibilidad de infarto de los vasos sanguíneos que nutren la víscera. Esta situación despierta en el pequeño niño intenso dolor manifestado con llanto inconsolable agregándose posteriormente signos de agravamiento importante del estado general motivado por el daño del órgano o la perforación del asa intestinal involucrada.

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Es por ello que la hernia inguinal en los bebés debe ser siempre resuelta en forma quirúrgica lo más rápidamente posible una vez diagnosticada. La operación se denomina hernioplastia y consiste en la reubicación del órgano herniado dentro del abdomen y el cierre del conducto que permitió el paso del mismo. La intervención es sencilla y con excelente pronóstico. Requiere generalmente una internación abreviada y mínimos cuidados postoperatorios.

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En el acto quirúrgico suele también inspeccionarse el lado contralateral del afectado dada la posibilidad de hernia bilateral aún no manifestada en forma completa.

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El estreptococo

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EL ESTREPTOCOCO PYÓGENES

estrepto1Lo que hay que saber

Octubre 2018

Los estreptococos constituyen una familia de bacterias que poseen la característica de agruparse en cadenas durante su aislamiento y observación por microscopía.

Los estreptococos forman parte de la flora normal del hombre, principalmente en el tracto respiratorio superior y en el intestinal. Existen más de veinte especies identificadas, algunas de las cuales son patógenas para el hombre. Las más importantes son el Streptococcus pyogenes y el Streptococcus pneumoniae. El primero de ellos es el principal agente etiológico de las faringitis bacterianas, (anginas) y como consecuencia de ellas el origen de la fiebre reumática y de la glomerulonefritis, dos enfermedades que pueden llevar a la insuficiencia cardíaca y renal en forma respectiva. El estreptococo pneumoniae, como su nombre lo indica, es responsable de un gran número de neumonías, siendo además importante en el origen de meningitis, especialmente en niños.

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Hay otros tipos de estreptococos que pueden provocar enfermedades mucho menos frecuentes. Entre ellos se destacan el estreptococo agalactie y el viridans.

Este artículo se referirá específicamente al grupo pyogenes, dadas las noticias de público conocimiento, en relación a infecciones graves provocadas por los mismos.

El estreptococo pyogenes fue denominado también como estreptococo grupo A y responsable de un fenómeno observado en el laboratorio denominado beta hemólisis. El mismo es el resultado de una reacción provocada por estos gérmenes al enfrentarse con sangre, destruyendo glóbulos rojos. De allí  la denominación de “beta hemolítico grupo A” con la que se lo conoce actualmente.

El estreptococo beta hemolítico grupo A es el agente productor de anginas bacterianas en niños, especialmente entre los 5 y 15 años de edad y adultos. Las mismas suelen acompañarse de intenso dolor al tragar (odinofagia) y signos floridos en la garganta de inflamación, placas en amígdalas y ganglios. Suele ser una patología más frecuente en otoño y primavera, a pesar de estar presente durante todo el año. Su importancia radica en la posibilidad de originar, luego de la infección y en forma indirecta, dos enfermedades graves: la fiebre reumática y la glomerulonefritis. De allí el valor de su detección por test rápido y/o cultivo de fauces y medicarse, evitando las mencionadas complicaciones. El contagio es de persona a persona y es frecuente la existencia de portadores del germen en sus gargantas que, sin sufrir la enfermedad, la transmiten, por lo que también deben ser tratados. (portadores sanos).

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El principal aliado en el tratamiento contra el estreptococo pyogenes sigue siendo la penicilina a la cual continúa siendo muy sensible, sin haber desarrollado resistencia a la misma a pesar de los años. Gracias a su indicación se han podido reducir las complicaciones cardíacas y renales ya comentadas anteriormente.

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Es importante tener en cuenta que la faringitis en niños menores de tres años rara vez es de etiología estreptocóccica

Los estreptococos pyogenes poseen importantes armas que son las responsables de su patogenicidad. Entre las más importantes se encuentran mecanismos que impiden el accionar de las defensas del ser humano, sustancias que facilitan la adherencia a las mucosas y especialmente una serie de toxinas producidas por el mismo germen. Una de ellas es la responsable del brote característico de la escarlatina, que acompaña algunas veces a este tipo de anginas.

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Actualmente se conocen más de 80 serotipos distintos de estreptococo pyógenes por lo que haber sufrido angina por uno de ellos no provoca inmunidad para los grupos restantes. De allí que estas faringitis sean frecuentes, especialmente en grupos semicerrados como jardines, hogares y escuelas.

El estreptococo pyógenes también produce infecciones en la piel. Sólo o asociado a otros gérmenes es el causante de celulitis, impétigos y erisipelas según la profundidad que la enfermedad alcance en el tejido. El grado más importante es la denominada “fascitis necrotizante”. En ella la infección iniciada en la piel llega a comprometer músculos produciendo gangrena de difícil tratamiento y gran mortalidad.

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El estreptococo pyógenes también está presente en la denominada “sepsis puerperal”, desencadenada por su pasaje a la sangre y, que alcanzando al útero, provoca una enfermedad generalizada en la mujer.

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Como se describe en estos últimos párrafos las infecciones generalizadas por el estreptococo pyógenes no constituyen una novedad para la medicina, teniendo conocimiento de estos cuadros desde hace más de un siglo, especialmente durante guerras y en épocas donde la penicilina aún no se conocía. El estreptococo no es tampoco una nueva bacteria o una “mega bacteria asesina” como muchos medios publicaron ante la presentación de varios casos mortales en nuestro país durante el último mes. Todos ellos constituyeron casos de enfermedades invasivas por estreptococo. En ellas el microbio alcanza la sangre, las meninges o el líquido pleural, diseminando la enfermedad por todo el organismo con la lógica gravedad que de ello resulta.

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Periódicamente en distintas regiones del mundo se observan grupos de personas que  se ven afectadas por enfermedades invasivas por estreptococo pyogenes, casos que se reportan con mayor frecuencia que lo habitual en un período de tiempo. Dicho fenómeno puede ser explicado por factores propios de la bacteria o de las personas afectadas. Entre los primeros pueden encontrarse fenómenos relacionados con la cantidad de gérmenes involucrados, la concentración de toxinas y actividad de los mismos. En cuanto a la persona es importante el estado de sus defensas. Alguno de los casos reportados fueron convalecientes de varicela, cuadro que temporariamente suele disminuirlas. En ellos el origen de la enfermedad generalizada lo constituyeron las lesiones en piel infectadas. La gripe también resulta una de las patologías que pueden facilitar la diseminación del estreptococo por la sangre.

Es importante destacar que raramente estos cuadros se inician luego de una angina y que la mayoría de las faringitis continúan siendo virales, más aún si se acompañan de mocos y tos.

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Recientemente, luego del aislamiento de los estreptococos involucrados en los casos fatales, se comprobó que los mismos no eran serotipos distintos a los ya conocidos y hallados en anginas o cuadros más benignos. Del mismo modo continuaban siendo muy sensibles a la penicilina.

Finalmente,  podemos afirmar entonces que el estreptococo pyógenes es un germen tan conocido como las enfermedades que produce, que es fácilmente tratable y que como en toda infección el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno constituyen las mejores armas. La higiene adecuada, especialmente de la piel y sus heridas, es fundamental para evitar complicaciones. Del mismo modo es importante estar vacunado en forma adecuada contra la gripe y la varicela.

La aparición de casos graves no constituye una epidemia. Sí en cambio un motivo para reforzar medidas de higiene y de prevención.

Fuente:

  • Avellaneda F. y col. “Enfermedad invasiva por estreptococo beta hemolítico del grupo A. Archivos Argentinos de Pediatría. 1999.
  • Comité Nacional de Infectología. “Alerta sobre infecciones graves por Streptococcus pyogenes en niños” Sociedad Argentina de Pediatria. 2018

 

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Los cortes en el cuero cabelludo

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Cabezas con sangre

hc6LAS HERIDAS CORTANTES SOBRE EL CUERO CABELLUDO

Octubre 2018

Las heridas cortantes en el cuero cabelludo de los niños constituyen  siempre un momento de angustia para todos.  La actividad y curiosidad en algunos, los inicios de la deambulación y ambientes poco adecuados para el juego en otros hacen frecuente el impacto de la cabeza y la frente con objetos de variadas características.

Por fortuna la inmensa mayoría de los traumatismos de cráneo son leves independientemente de  provocar o no cortes sangrantes sobre el cuero cabelludo.

Las heridas cortantes sobre la cabeza no guardan estricta relación con la intensidad del trauma sufrido. Por otra parte el trauma que no produce sangrado tampoco indica siempre un impacto leve.

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Lo cierto es que todo traumatismo sobre la cabeza que provoque hemorragia del cuero cabelludo alarma a todos, incluso al niño que suele ponerse a llorar cuando comprueba que de su cabeza emana sangre. Sin embargo, el compromiso del cuero cabelludo es la lesión más superficial y de más fácil resolución.

Por el contrario, un traumatismo, además de afectar la piel, puede, según su intensidad lesionar el cráneo, y a través de él comprometer a los órganos que protege, el cerebro, el cerebelo y el tronco cerebral.

Las lesiones por contusión se provocan por el impacto con objetos o superficies que poseen bordes romos o estructuras lisas o planas. En estos casos el corte no es la lesión más frecuente siendo por el contrario el hematoma o “chichón” lo más habitual.

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La herida cortante del cuero cabelludo suele producirse luego de impactos contra superficies que poseen bordes o filos. Otras veces una herida contusa con “chichón” comienza a abrirse y eliminar sangre de su interior, transformándose en una herida contusa y cortante. En todos estos casos la comprobación de sangre sobre la misma asusta a todos. Más aún cuando la hemorragia es difícil de detener. Algunas veces la sangre involucra a toda la cabeza no permitiendo al principio localizar el lugar del corte. Afortunadamente en la mayoría de estos casos el tamaño del corte es mucho menor de lo que la sangre diseminada sobre el cuero cabelludo parece expresar. La piel de esta zona se encuentra densamente irrigada por vasos sanguíneos provocando profusa salida de sangre ante cualquier corte.

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Ante un niño con un golpe en la cabeza y con sangre sobre el cuero cabelludo será siempre importante comprobar su estado de conciencia. El llanto  y la búsqueda de consuelo casi inmediato suelen hablar por si solos del grado de lucidez del niño a pesar del golpe. Llevarle tranquilidad y seguridad es fundamental, facilitando llegar a la ubicación y profundidad de la lesión.

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Detener la hemorragia es el paso a seguir. Si no hubo traumatismo de cuello o columna, la posición erguida del niño facilitará la disminución del sangrado, la compresión moderada sobre los bordes de la herida hará el resto. A ello se puede agregar el recorte del cabello circundante a la herida que permitirá su mejor visualización y posterior sutura o curación.

En caso de tratarse de una herida con bordes anfractuosos o encontrarse cuerpos extraños como vidrios, tierra, pasto, etc. es adecuado lavar la misma con solución fisiológica o directamente agua.

Una vez realizados estos pasos la herida puede ser cubierta por una gasa estéril y luego trasladar al niño a la guardia más cercana. Allí el personal médico evaluará el estado general del mismo y la lesión en particular. Generalmente la placa radiológica del cráneo suele ser solicitada. La tomografía es un estudio a valorar en caso que los síntomas y el examen neurosensorial lo justifiquen.

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La sutura del cuero cabelludo no constituye una urgencia. La gran vascularización del mismo permite que el tiempo propicio para la sutura se prolongue más que en otras regiones de la piel. Se deben evitar los adhesivos de contacto para el cierre de las heridas a menos que sean utilizados por profesionales expertos y entrenados.

La sutura del cuero cabelludo es una práctica simple y segura. La anestesia local reduce en forma significativa el dolor. Sin embargo requiere de la colaboración del pequeño paciente para que pueda ser realizada sin contratiempos. Las heridas suturadas suelen tener muy buena evolución independientemente de sus características. Frecuentemente no es necesaria la indicación de antibióticos.

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Es importante que el niño posea el plan de inmunizaciones completo para su edad, en especial en lo que respecta al componente antitetánico presente en las vacunas pentavalentes, cuádruple y triple bacteriana.

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TUBERCULOSIS

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Alerta en el colegio

tbc2TUBERCULOSIS EN LA ESCUELA

Septiembre 2018

 Desde hace un poco más de 30 años la tuberculosis ha vuelto a preocupar a padres y médicos. Una enfermedad que puede tratarse y curarse en forma adecuada continúa sin embargo cobrando enfermos y víctimas fatales, muchos de los cuales son niños y ancianos.

Las pobres condiciones socioambientales han sido desde siempre aliadas de la enfermedad a las que se suman los ineficientes controles de salud, especialmente en comunidades cerradas o semicerradas de jardines, escuelas  colegios y hogares. La asociación con HIV hizo disparar aún más la frecuencia de tuberculosis en la población.

Es así que, a la fecha, no es infrecuente que la tuberculosis irrumpa en la comunidad escolar provocando la lógica preocupación de todos.

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Los niños son contagiados por adultos, en la gran mayoría por familiares directos, dado que la enfermedad se transmite principalmente por saliva o gotitas de Flugge, ingresando por la vía respiratoria.

Es infrecuente el contagio entre niños dado que en ellos la enfermedad no suele provocar lesiones abiertas, por lo menos en sus primeras etapas cuando no hay signos ni síntomas respiratorios. Por lo tanto y para tranquilidad de padres es poco probable que la enfermedad se disemine dentro del jardín o la escuela primaria a menos que sea el maestro o docente la fuente del contagio.

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Hay niños que asisten a clases sin síntomas de la enfermedad. Sin embargo pueden haber tenido ya contacto con el bacilo tuberculoso. Este es el caso del chico con familiares enfermos  y que habiendo sido contagiados aún no desarrollaron la enfermedad y por lo tanto no la transmiten. La forma de detectarlos es la reacción de Mantoux que se debe solicitar a todo infante en el  que se detecta un caso de tuberculosis en el grupo familiar. El resultado positivo de la misma indica que, si bien se encuentra sano, pueden desarrollar la infección en cualquier momento de su vida. Debido a ello deben recibir  medicación antituberculosa específica.

Distinto es el caso de los niños que enferman de tuberculosis. En ellos ya hay síntomas, la mayoría inespecíficos: tos, dolor de espalda, dificultad respiratoria, fiebre, malestar general, decaimiento, falta de apetito y descenso de peso. En la mayoría de los casos dichos síntomas venían presentándose en forma frecuente con meses de evolución.  La presencia de algún adulto tosedor o enfermo en la familia alerta al médico para iniciar los estudios que lleven en forma rápida  al diagnóstico de la enfermedad. El deterioro del estado general más o menos pronunciado sumado a la patología respiratoria hace que el niño deba faltar a la escuela por períodos prolongados. La medicación que generalmente se administra entre 6 y 9 meses hará que en forma progresiva logre su recuperación y su reinserción, comprobándose además que no contagia pudiendo continuar con el tratamiento.

Hay casos de tuberculosis aún más graves que pueden sorprender a la comunidad escolar. Uno de ellos es la meningitis tuberculosa, más frecuente en niños más pequeños dejando secuelas neurológicas de por vida e importante mortalidad a pesar del inicio de la medicación.

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Ya en la adolescencia no es infrecuente el hallazgo de casos de tuberculosis en los colegios secundarios. Aquí se agrega la posibilidad de que los mismos sean bacilíferos, o sea pueden contagiar a sus compañeros por ser contactos frecuentes. Estos casos suelen ser secundarios a aquel primer ingreso del microbio que no provocó enfermedad en otra época y que por motivos dependientes del bacilo o del organismo inician el ciclo de la enfermedad.

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En todos los casos, el diagnóstico definitivo de la tuberculosis se logra con el aislamiento y la observación del bacilo de Koch en las secreciones bronquiales. Es difícil de obtener en niños pequeños dado que los mismos no saben expectorar debiéndose recurrir frecuentemente al lavado gástrico para obtener el moco deglutido. Aun sin encontrar el germen y existiendo casos de tuberculosis familiares, signos radiográficos patológicos y deterioro del estado general el tratamiento no debe demorarse  ante la fuerte sospecha de enfermedad.

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La reacción positiva de Mantoux sólo informa el ingreso del bacilo al organismo, independientemente de la evolución de la enfermedad. Incluso en casos muy avanzados la reacción puede ser negativa dado el compromiso del estado general. Lo mismo puede suceder en personas HIV +.

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La presencia de cualquier enfermedad infectocontagiosa en alguna persona se relaciona siempre con un balance entre las defensas que posea, la agresividad y/o la cantidad de los gérmenes que ingresen y del medio ambiente donde pueda ocurrir el contagio. En el caso de la tuberculosis dichas variables quedan expuestas fácilmente. Niños mal nutridos, con enfermedades crónicas o que afecten sus defensas pueden ser fáciles presas. El número de bacilos que ingresan, generalmente relacionado con la frecuencia del contacto suele tener un papel importante en el desarrollo de la enfermedad. Por último el aspecto socioambiental completa la ecuación que puede explicar la aparición de la mayoría de estos cuadros.

La vacuna BCG es un arma útil para prevenir tuberculosis graves en niños pequeños, especialmente la meningitis, siendo de relativo valor en los mayores de  6 años.

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Cuerpos extraños en la vía digestiva

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¡Se lo tragó!

selotrago1LA INGESTIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS EN NIÑOS PEQUEÑOS

Septiembre 2018

La ingestión de un cuerpo extraño es un evento bastante frecuente en las guardias de pediatría. La gran mayoría de casos ocurre en presencia de los padres o un cuidador.

Se considera cuerpo extraño a todo elemento deglutido por el niño que puede entorpecer el normal tránsito por el tubo digestivo y/o predisponer a diversas complicaciones.

La situación crea siempre un estado de angustia expresada por los padres en el momento de la consulta, independientemente del estado general del niño. La culpa suele aparecer en estos momentos por haber permitido el juego con elementos pequeños o poco adecuados para el pequeño. Lo cierto es que en  la mayoría de estos episodios (del 80% al 90%) los objetos pasan de modo espontáneo sin atascarse por el tubo digestivo. Sólo el 10%-20% de los casos requiere de algún tipo de intervención, y el 1% o menos necesitan procedimientos quirúrgicos para su resolución, según los últimos análisis estadísticos.

selotrago6La mayor incidencia ocurre entre niños y niñas de entre 1 y 5 años. La cantidad de episodios debe ser aún mayor a los reportados por las instituciones de salud dado que algunos no llegan a las guardias y son manejados en sus domicilios. Los niños  son particularmente vulnerables a la retención de objetos, dado el pequeño diámetro de su esófago comparado con esófagos de niños mayores o adolescentes.

El cuerpo deglutido puede tener distintas características independientemente del tamaño.

Los objetos más comunes ingeridos en niños incluyen monedas, imanes, pilas, juguetes, joyas/bijouterie, botones, huesos o bolos de alimento.

Los objetos romos son los que no poseen extremos punzantes y por lo tanto difícilmente se puedan enclavar en  algún sector del tubo digestivo. Debido a ello no suelen provocar lesiones y mucho menos perforaciones. El cuerpo extraño romo por excelencia está constituido por el “bolo de carne”. Las monedas si bien de superficie dura, suelen pasar el esófago sin problemas salvo que el tamaño no lo permita.

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Los punzantes, en cambio, son aquellos que presentan algún extremo en punta y, como consecuencia, alta probabilidad de enclavamiento. Incluyen espinas y cartílagos de pescado, huesos (vaca, pollo, conejo), agujas, alfileres, escarbadientes, alfileres de gancho, etc. Las distracciones a la hora de comer suelen ser los motivos del episodio. La visualización de pantallas durante el almuerzo o cena hacen que no haya suficiente control de lo que el niño está ingiriendo. Especialmente los cartílagos de pollo y las espinas de pescado. Ambos alimentos deben desmenuzarse con suma atención utilizando las manos, especialmente en niños pequeños. Las procesadoras, muy usadas para estos alimentos, no brindan completa seguridad a la hora de preparar la comida. La ingesta demasiado rápida y las comidas con muchos componentes  pueden ocultar o disimular la presencia de huesos o espinas. El uso de ortodoncias con paladar acrílico suele impedir la sensación punzante sobre el paladar.

Los cortantes son aquellos que presentan bordes o extremos filosos, con fácil atascamiento y lesión en el lugar del mismo. En este grupo, se encuentran los vidrios, las hojas de afeitar, las tapas de aluminio, las porciones de latas, etc.

Se denominan cuerpos extraños complejos a los que por su estructura o tamaño obstruyen fácilmente el tubo digestivo, lo lesionan y en función de ello deben ser extraídos generalmente mediante cirugía.  Se incluyen las prótesis dentarias, utensilios de cocina (tenedores, cucharas, cuchillos), autos de colección, etc.

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Un grupo especial lo constituyen las pilas o baterías. El mecanismo de lesión en estos casos es por efecto tóxico, por descargas eléctricas y daño de la mucosa digestiva (principal mecanismo),  por presión directa y por lesión cáustica.

El niño puede concurrir sin síntomas. Otras veces los niños más grandes pueden expresar dolor o dificultad al tragar, especialmente cuando se trata de espinas o cartílagos. Otros pueden presentar síntomas de obstrucción respiratoria, constituyéndose en urgencias que se deben resolver rápidamente. Muchas veces el dolor del abdomen es el que domina, especialmente en los casos de ingestión de vidrio o material cortante.

Ya se dijo que en la mayoría de los casos de ingestión de cuerpos extraños romos los mismos pasan en forma espontánea sin atascamientos. Una moneda generalmente es la involucrada que suele observarse con facilidad  mediante una Rx de abdomen, aprovechando la radio opacidad de la misma. Las pilas, especialmente de reloj o de computadoras son romas y tienen tamaño similar a las monedas. En la radiografía pueden confundir su imagen con las mismas. Sin embargo habrá que valorar en un corto período de tiempo si no hay atascamiento en algún sector, dada la probabilidad de lesiones ya comentadas.

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Hay una gran cantidad de objetos que no pueden visualizarse en una radiografía y dependerán de sus características y los síntomas que provoquen la forma de resolver la situación.

La radiografía también puede señalar cuerpos extraños retenidos en esófago, generalmente punzantes y que suelen requerir la intervención de un endoscopista para su extracción.

El píloro, la comunicación entre el estómago y el duodeno,  suele convertirse en una dificultad para que algunos cuerpos extraños, generalmente por su tamaño, no puedan atravesarlo. Esto es de especial importancia también las pilas o baterías que no deben permanecer por mucho tiempo en el mismo lugar del tubo digestivo. Todos ellos, casos en que la intervención de un endoscopista resulta fundamental.

La prevención en el ámbito doméstico es fundamental para prevenir estos tipos de accidentes. No todos los objetos tragados pasan y se pueden recuperar en la materia fecal.

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No se debe dejar comer a los niños sin el control de un adulto responsable, especialmente en menores de 3 años. Se deben evitar las distracciones a la hora de comer. Los trozos demasiado grandes de comida no son aconsejables. Lo mismo la mezcla de alimentos que dificulten la sensibilidad del niño, (pescado y puré). Las monedas no constituyen juguetes. Además de ser fuente de contaminación no deben ser manipuladas por los niños.

Por su naturaleza, los niños son curiosos y exploradores. No alcanza con ocultar los objetos peligrosos; es importante no perder de vista al niño ni dejar al alcance objetos pequeños. Hay que asegurarse de que los juguetes o muñecos con que juegue diariamente no presenten adornos o detalles que se puedan desprender.

Fuente: “Guía de diagnóstico y tratamiento en la ingesta de cuerpos extraños en pediatría”. Archivos Argentinos de Pediatría. 2017.

 

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Alergia alimentaria

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AA2LOS NIÑOS Y LAS ALERGIAS A ALGUNOS ALIMENTOS

Lo que hay que saber

SEPTIEMBRE 2018

Las alergias alimentarias constituyen el resultado de respuestas inmunológicas específicas provocadas por la exposición a las proteínas de un alimento. Dicha reacción surge cuando las mismas son metabolizadas en el intestino, desencadenando el fenómeno alérgico.

Las enfermedades alérgicas afectan a mil millones de personas en el mundo; muestran un crecimiento sostenido en los últimos 60 años y se estima que, en 2050, afectarán a 4 mil millones de personas. Dicho pronóstico se basa en el crecimiento exponencial de dicho fenómeno por lo que muchos investigadores consideran al problema como una epidemia alérgica que la salud pública deberá enfrentar en un futuro cercano.

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A nivel mundial, la prevalencia de alergias alimentarias en niños es 4-8% y, en adultos, 1-4%. El fenómeno más crítico provocado por las mismas es la anafilaxia. La misma es una reacción del organismo que se inicia generalmente en un corto tiempo luego de la ingesta del alimento, llevando a la persona a un estado de shock con altas probabilidades de morir durante el episodio, en caso de no recibir el tratamiento adecuado rápidamente. Si bien la anafilaxia puede ser provocada por otros agentes, los alimentos constituyen su principal causa durante la edad pediátrica.

Existen 8 alimentos responsables del 90% de las alergias alimentarias: leche, huevo, soja, trigo, maní, nueces, pescados y mariscos. Las alergias a las proteínas de la leche de vaca y a las proteínas del huevo son las más frecuentes en lactantes. En adultos, es más habitual la alergia a los mariscos. El maní tiene igual frecuencia en ambos grupos. Las alergias a las proteínas de la leche de vaca, huevo, soja y trigo tienden a ser transitorias; las provocadas por los maníes, nueces, pescados y mariscos, son más persistentes.

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La mayoría de las alergias se desarrollan durante los 2 primeros años de vida, con mayor prevalencia al año (6-8%), período en que el niño toma contacto por primera vez con variados alimentos. Disminuyen progresivamente y permanecen estables alrededor de los 3 años.  Por fortuna muchas alergias alimentarias se van perdiendo o disminuyen en intensidad a lo largo de la vida. La región geográfica y los hábitos dietéticos tienen un rol importante en las diferentes alergias, determinando también la población afectada.

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Como se dijo anteriormente, la alergia alimentaria es una reacción de tipo inmunológica resultante de la interacción de factores genéticos y ambientales.

Son factores de riesgo para desarrollar la alergia una historia familiar de atopía, asma o dermatitis atópica. Los factores ambientales (dieta, tipo de parto, exposición al humo de tabaco y microorganismos) intervendrían ya desde el desarrollo intrauterino y en las primeras etapas de la vida, provocando cambios a nivel inmunológico que podrían aumentar o disminuir el riesgo alérgico.

Cuando las proteínas de los alimentos alcanzan al intestino para ser metabolizadas se enfrentan con el sistema inmunológico. Normalmente de dicha interacción resulta una tolerancia a los componentes de la proteína, no provocándose episodio alérgico alguno. Distinta es la respuesta en los que desarrollan alergia, originándose anticuerpos a dichos alimentos.

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El diagnóstico se basa en la identificación del alimento responsable de la alergia. Más específicamente la proteína que lo integra. Por medio de test dermatológicos realizados por especialistas se presentan distintos alérgenos alimentarios o ambientales, observando si se produce una respuesta alérgica que desde ya deber ser atenuada y controlada por la experiencia y la pericia del facultativo.

El tratamiento de las alergias alimentarias no es otro que la evitación del alérgeno responsable  previniendo de esta forma nuevas reacciones y la consolidación de la alergia.

Otro pilar importante en el tratamiento lo constituye la educación del paciente, la familia y los cuidadores para evitar ingestas accidentales, lograr una dieta nutricionalmente adecuada y reconocer y tratar la anafilaxia en forma precoz.

Los padres o cuidadores deben saber identificar en las etiquetas de los alimentos  los alérgenos responsables como así distintas reacciones cruzadas entre alguno de ellos. Es el caso de las leches (vaca, cabra, oveja), distintos tipos de mariscos, frutos secos (castañas de cajú y pistacho, nuez y pecan), distintas especies de pescados, etc.

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Especial importancia guarda el tema de la contaminación cruzada, o sea  la presencia accidental de ingredientes que posibiliten la presencia de alérgenos en alimentos que no los debieran poseer. Esto puede ocurrir en el procesamiento, líneas de producción o sitios de venta o exposición.

La inmunoterapia se encuentra aún en etapa de desarrollo y podría convertirse en una alternativa válida para el tratamiento de muchos de estos fenómenos.

El pronóstico de las alergias alimentarias es distinto según las características de presentación. Suelen lograr tolerancia espontánea con el transcurso de los años aquellas que se iniciaron en edades tempranas, con síntomas predominantemente gastrointestinales. Especialmente las alergias a la proteína de la leche de vaca, al huevo, soja y trigo.

De modo inverso, no suelen presentar tolerancia manteniéndose sin variantes durante el transcurso de la vida las relacionadas con atopías, asmas o alergias familiares, especialmente maternas. Los que han presentado síntomas graves en los episodios y las motivadas por maní, frutos secos, pescados y mariscos.

Fuente: Comité Nacional de Alergia. Alergia alimentaria en pediatría. Archivos Argentinos de Pediatría. 2018.

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Lactancia natural y dificultades

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Ponerle pecho al pecho

dificultades2SOLUCIÓN A LAS DIFICULTADES

Agosto 2018

La lactancia materna es la forma de alimentación natural de todo bebé. Los innumerables beneficios de la leche de pecho son ampliamente reconocidos, con efectos no sólo durante la etapa pediátrica sino también en la edad adulta. De modo contrario, se puede afirmar que la alimentación con fórmula no es beneficiosa para el bebé, teniendo potenciales efectos nocivos para la salud del niño.

La costumbre de alimentar a los bebés al pecho era parte del acervo cultural transmitido en forma generacional. En otras épocas era difícil concebir la alimentación de un bebé sin la participación de “la teta”.  Sin embargo, la industrialización de los alimentos sumada a la publicidad hizo que, especialmente a mediados del siglo anterior, la leche de fórmula ganara terreno, especialmente en las clases sociales acomodadas. El ingreso masivo de las mujeres al mundo laboral, la escasa legislación que garantice licencias por maternidad, el trabajo en negro con escasos derechos y el bombardeo publicitario hicieron que la leche de fórmula ganara terreno en el resto de la sociedad.

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Afortunadamente en la actualidad, la vuelta a costumbres más sanas y naturales ha favorecido que la mayoría de las mujeres amamanten. El problema se encuentra ahora en la exclusividad y continuidad de la puesta al pecho. Muchas madres inician la lactancia natural pero no todas llegan mínimamente al  sexto mes. También es frecuente la llamada alimentación mixta que incluye biberones entre las mamadas o durante las noches que marcando generalmente el camino para el abandono definitivo del pecho.

Pecho exclusivo significa alimentar al bebé sólo con “teta” durante los primeros seis meses. Ni agua, ni jugos, ni leches o fórmulas comerciales. De esta forma se obtienen los beneficios ampliamente comentados y difundidos de la lactancia específica tanto para el niño como para la madre.

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Sin embargo  suelen ocurrir dificultades o problemas que pueden interferir  el cumplimiento de la regla. Las mismas pueden aparecer desde el mismo momento del nacimiento.

el-pecho-materno El contacto piel a piel, inmediatamente después de nacer y el inicio de la lactancia materna durante la primera hora de vida, favorece la adaptación metabólica del bebé, su organización y la recepción de la flora de bacterias que alberga la piel de su madre, (bacterias saprófitas) que le servirán de defensas. Del mismo modo se favorece en  forma temprana el acople boca-pecho contribuyendo a evitar posteriores alteraciones de la succión.

El principal responsable del cumplimiento de esta práctica es el equipo de salud y la Institución donde se lleve a cabo el parto. La entrevista preconcepcional con un profesional es importante para promover la alimentación a pecho y despejar dudas, especialmente si se trata del primer bebé. Será fundamental allí enseñar a la madre distintas posiciones para alimentar a su hijo, promoviendo de esta forma el vaciado parejo de ambas mamas. La terminación del embarazo por cesárea motiva muchas veces que el primer contacto y la puesta al pecho se demore con el correspondiente perjuicio para el bebé.

Una consulta frecuente y que suele provocar dudas  en la madre es el descenso de peso durante las primeras semanas después del nacimiento. Esta disminución es totalmente normal y su recuperación puede prolongarse más allá de los 10 días de vida. La pérdida de peso mayor a un 10% no significa que el bebé requiera complementos, siempre y cuando posea un examen clínico que evalúe su estado general. La recuperación promedio se da a los 8 días de vida. A los 21 días el 97,5 % de los niños recuperan el peso de nacimiento.

Otra consulta habitual y que suele interferir la lactancia natural es la presencia de ictericia, la coloración amarilla de piel y mucosas. La misma ocurre en la mayoría de los bebés recién nacidos, constituyendo generalmente un cuadro benigno sin tener relación alguna con incompatibilidades de grupo o factor sanguíneo. No obstante requerirá siempre control médico dada la potencial toxicidad de la bilirrubina en sangre.

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Los lactantes amamantados presentan en forma más frecuente ictericia pudiendo extenderse hasta la segunda y tercera semana de vida. Este fenómeno se origina en un incremento en la absorción intestinal de bilirrubina debido a componentes presentes en la leche humana. No obstante ello, la ictericia finalmente disminuye, aún cuando la puesta al pecho continúe. Erróneamente la idea de “diluir” la bilirrubina motiva suplementar o incluso suplantar al pecho por leche de fórmula o agua.

Una inadecuada succión del bebé puede retrasar la eliminación de materia fecal. La misma posee cantidades considerables de meconio que, debido a su “estancamiento”, puede facilitar la reabsorción del mismo hacia la sangre.

Otro factor de preocupación materna y que puede llevar al abandono de la lactancia específica  lo constituye la dificultad en prender el bebé al pecho. El niño llora, la madre se pone nerviosa y el círculo vicioso se inicia, terminando muchas veces con la llegada del biberón. En estos casos,  la observación de una mamada por un puericultor será suficiente para hallar los motivos del presunto fracaso. La imposibilidad de secretar leche por los senos, (hipogalactia) es rara y muy poco frecuente. El tamaño de los senos no indica facilidad o dificultad para amamantar. La leche materna es siempre buena. Es un error creer que hay leches malas, flojas o débiles.

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La preocupación por el incremento del peso suele también ser una de las causas del abandono o reemplazo del pecho materno. La comparación con otros bebés y el mal consejo de familiares y amigos hacen el resto. El llanto producido por los llamados cólicos del primer trimestre suele confundirse con hambre y motivar también el agregado de biberones. Lo real es que los bebés poseen una amplia franja de incremento ponderal normal pudiendo variar muchas veces en relación a la edad y características genéticas. El examen médico es fundamental para evaluar si el niño posee un crecimiento y desarrollo normal. Un bebé con un examen clínico normal, que se encuentra vital, que se prende bien al pecho y moja pañales en forma frecuente seguramente es alimentado en forma correcta.

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Las afecciones del pezón y especialmente el dolor de los mismos suele provocar en forma transitoria o definitiva el abandono del pecho. Entre ellas las grietas del pezón, originadas generalmente por agarre inadecuado,  generalmente se previene o se soluciona  variando o rotando la posición durante el amamantamiento. Se recomienda evitar el uso de ropa interior ajustada o de nylon. Airear la zona, higienizar con agua y jabón. Colocar gotas de la misma leche luego de la succión puede contribuir también a evitar las grietas o el enrojecimiento. Si el dolor es muy importante se puede dar pecho de la otra mama, tratando de realizar extracción manual del lado afectado.

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La mastitis es la inflamación de la mama. Representa un factor de riesgo dado que motiva en forma frecuente el abandono de la lactancia materna. Se presenta con dolor intenso, enrojecimiento e hinchazón de la mama afectada, asociándose algunas veces malestar general y fiebre. Puede originarse en una grieta del pezón previa pero el mecanismo generalmente involucrado es el éstasis o estancamiento de la leche en la mama, secundaria a dificultades en la puesta al pecho, disminución de la frecuencia de las tomas, incorporación de biberones y uso de chupetes para espaciar las tomas. Para su tratamiento es fundamental mantener la lactancia y drenar en forma frecuente la mama afectada.

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Las distintas dificultades presentadas en este artículo muestran los escollos que generalmente se presentan durante la alimentación con el pecho materno. Todas pueden y deben ser resueltas. Para ello se necesita el genuino convencimiento de la madre y del grupo familiar no sólo de las ventajas de la leche materna sino también del riesgo de alimentar con fórmula. Nunca se debe pensar en el biberón como una alternativa posible frente a los problemas sino como un último recurso para la solución de los mismos.

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Fuente:

Conti R. “Dificultades durante la lactancia”. Programa Nacional de Actualización Pediátrica. S.A.P. 2018

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