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TUBERCULOSIS

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Alerta en el colegio

tbc2TUBERCULOSIS EN LA ESCUELA

Septiembre 2018

 Desde hace un poco más de 30 años la tuberculosis ha vuelto a preocupar a padres y médicos. Una enfermedad que puede tratarse y curarse en forma adecuada continúa sin embargo cobrando enfermos y víctimas fatales, muchos de los cuales son niños y ancianos.

Las pobres condiciones socioambientales han sido desde siempre aliadas de la enfermedad a las que se suman los ineficientes controles de salud, especialmente en comunidades cerradas o semicerradas de jardines, escuelas  colegios y hogares. La asociación con HIV hizo disparar aún más la frecuencia de tuberculosis en la población.

Es así que, a la fecha, no es infrecuente que la tuberculosis irrumpa en la comunidad escolar provocando la lógica preocupación de todos.

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Los niños son contagiados por adultos, en la gran mayoría por familiares directos, dado que la enfermedad se transmite principalmente por saliva o gotitas de Flugge, ingresando por la vía respiratoria.

Es infrecuente el contagio entre niños dado que en ellos la enfermedad no suele provocar lesiones abiertas, por lo menos en sus primeras etapas cuando no hay signos ni síntomas respiratorios. Por lo tanto y para tranquilidad de padres es poco probable que la enfermedad se disemine dentro del jardín o la escuela primaria a menos que sea el maestro o docente la fuente del contagio.

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Hay niños que asisten a clases sin síntomas de la enfermedad. Sin embargo pueden haber tenido ya contacto con el bacilo tuberculoso. Este es el caso del chico con familiares enfermos  y que habiendo sido contagiados aún no desarrollaron la enfermedad y por lo tanto no la transmiten. La forma de detectarlos es la reacción de Mantoux que se debe solicitar a todo infante en el  que se detecta un caso de tuberculosis en el grupo familiar. El resultado positivo de la misma indica que, si bien se encuentra sano, pueden desarrollar la infección en cualquier momento de su vida. Debido a ello deben recibir  medicación antituberculosa específica.

Distinto es el caso de los niños que enferman de tuberculosis. En ellos ya hay síntomas, la mayoría inespecíficos: tos, dolor de espalda, dificultad respiratoria, fiebre, malestar general, decaimiento, falta de apetito y descenso de peso. En la mayoría de los casos dichos síntomas venían presentándose en forma frecuente con meses de evolución.  La presencia de algún adulto tosedor o enfermo en la familia alerta al médico para iniciar los estudios que lleven en forma rápida  al diagnóstico de la enfermedad. El deterioro del estado general más o menos pronunciado sumado a la patología respiratoria hace que el niño deba faltar a la escuela por períodos prolongados. La medicación que generalmente se administra entre 6 y 9 meses hará que en forma progresiva logre su recuperación y su reinserción, comprobándose además que no contagia pudiendo continuar con el tratamiento.

Hay casos de tuberculosis aún más graves que pueden sorprender a la comunidad escolar. Uno de ellos es la meningitis tuberculosa, más frecuente en niños más pequeños dejando secuelas neurológicas de por vida e importante mortalidad a pesar del inicio de la medicación.

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Ya en la adolescencia no es infrecuente el hallazgo de casos de tuberculosis en los colegios secundarios. Aquí se agrega la posibilidad de que los mismos sean bacilíferos, o sea pueden contagiar a sus compañeros por ser contactos frecuentes. Estos casos suelen ser secundarios a aquel primer ingreso del microbio que no provocó enfermedad en otra época y que por motivos dependientes del bacilo o del organismo inician el ciclo de la enfermedad.

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En todos los casos, el diagnóstico definitivo de la tuberculosis se logra con el aislamiento y la observación del bacilo de Koch en las secreciones bronquiales. Es difícil de obtener en niños pequeños dado que los mismos no saben expectorar debiéndose recurrir frecuentemente al lavado gástrico para obtener el moco deglutido. Aun sin encontrar el germen y existiendo casos de tuberculosis familiares, signos radiográficos patológicos y deterioro del estado general el tratamiento no debe demorarse  ante la fuerte sospecha de enfermedad.

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La reacción positiva de Mantoux sólo informa el ingreso del bacilo al organismo, independientemente de la evolución de la enfermedad. Incluso en casos muy avanzados la reacción puede ser negativa dado el compromiso del estado general. Lo mismo puede suceder en personas HIV +.

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La presencia de cualquier enfermedad infectocontagiosa en alguna persona se relaciona siempre con un balance entre las defensas que posea, la agresividad y/o la cantidad de los gérmenes que ingresen y del medio ambiente donde pueda ocurrir el contagio. En el caso de la tuberculosis dichas variables quedan expuestas fácilmente. Niños mal nutridos, con enfermedades crónicas o que afecten sus defensas pueden ser fáciles presas. El número de bacilos que ingresan, generalmente relacionado con la frecuencia del contacto suele tener un papel importante en el desarrollo de la enfermedad. Por último el aspecto socioambiental completa la ecuación que puede explicar la aparición de la mayoría de estos cuadros.

La vacuna BCG es un arma útil para prevenir tuberculosis graves en niños pequeños, especialmente la meningitis, siendo de relativo valor en los mayores de  6 años.

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Cuerpos extraños en la vía digestiva

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¡Se lo tragó!

selotrago1LA INGESTIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS EN NIÑOS PEQUEÑOS

Septiembre 2018

La ingestión de un cuerpo extraño es un evento bastante frecuente en las guardias de pediatría. La gran mayoría de casos ocurre en presencia de los padres o un cuidador.

Se considera cuerpo extraño a todo elemento deglutido por el niño que puede entorpecer el normal tránsito por el tubo digestivo y/o predisponer a diversas complicaciones.

La situación crea siempre un estado de angustia expresada por los padres en el momento de la consulta, independientemente del estado general del niño. La culpa suele aparecer en estos momentos por haber permitido el juego con elementos pequeños o poco adecuados para el pequeño. Lo cierto es que en  la mayoría de estos episodios (del 80% al 90%) los objetos pasan de modo espontáneo sin atascarse por el tubo digestivo. Sólo el 10%-20% de los casos requiere de algún tipo de intervención, y el 1% o menos necesitan procedimientos quirúrgicos para su resolución, según los últimos análisis estadísticos.

selotrago6La mayor incidencia ocurre entre niños y niñas de entre 1 y 5 años. La cantidad de episodios debe ser aún mayor a los reportados por las instituciones de salud dado que algunos no llegan a las guardias y son manejados en sus domicilios. Los niños  son particularmente vulnerables a la retención de objetos, dado el pequeño diámetro de su esófago comparado con esófagos de niños mayores o adolescentes.

El cuerpo deglutido puede tener distintas características independientemente del tamaño.

Los objetos más comunes ingeridos en niños incluyen monedas, imanes, pilas, juguetes, joyas/bijouterie, botones, huesos o bolos de alimento.

Los objetos romos son los que no poseen extremos punzantes y por lo tanto difícilmente se puedan enclavar en  algún sector del tubo digestivo. Debido a ello no suelen provocar lesiones y mucho menos perforaciones. El cuerpo extraño romo por excelencia está constituido por el “bolo de carne”. Las monedas si bien de superficie dura, suelen pasar el esófago sin problemas salvo que el tamaño no lo permita.

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Los punzantes, en cambio, son aquellos que presentan algún extremo en punta y, como consecuencia, alta probabilidad de enclavamiento. Incluyen espinas y cartílagos de pescado, huesos (vaca, pollo, conejo), agujas, alfileres, escarbadientes, alfileres de gancho, etc. Las distracciones a la hora de comer suelen ser los motivos del episodio. La visualización de pantallas durante el almuerzo o cena hacen que no haya suficiente control de lo que el niño está ingiriendo. Especialmente los cartílagos de pollo y las espinas de pescado. Ambos alimentos deben desmenuzarse con suma atención utilizando las manos, especialmente en niños pequeños. Las procesadoras, muy usadas para estos alimentos, no brindan completa seguridad a la hora de preparar la comida. La ingesta demasiado rápida y las comidas con muchos componentes  pueden ocultar o disimular la presencia de huesos o espinas. El uso de ortodoncias con paladar acrílico suele impedir la sensación punzante sobre el paladar.

Los cortantes son aquellos que presentan bordes o extremos filosos, con fácil atascamiento y lesión en el lugar del mismo. En este grupo, se encuentran los vidrios, las hojas de afeitar, las tapas de aluminio, las porciones de latas, etc.

Se denominan cuerpos extraños complejos a los que por su estructura o tamaño obstruyen fácilmente el tubo digestivo, lo lesionan y en función de ello deben ser extraídos generalmente mediante cirugía.  Se incluyen las prótesis dentarias, utensilios de cocina (tenedores, cucharas, cuchillos), autos de colección, etc.

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Un grupo especial lo constituyen las pilas o baterías. El mecanismo de lesión en estos casos es por efecto tóxico, por descargas eléctricas y daño de la mucosa digestiva (principal mecanismo),  por presión directa y por lesión cáustica.

El niño puede concurrir sin síntomas. Otras veces los niños más grandes pueden expresar dolor o dificultad al tragar, especialmente cuando se trata de espinas o cartílagos. Otros pueden presentar síntomas de obstrucción respiratoria, constituyéndose en urgencias que se deben resolver rápidamente. Muchas veces el dolor del abdomen es el que domina, especialmente en los casos de ingestión de vidrio o material cortante.

Ya se dijo que en la mayoría de los casos de ingestión de cuerpos extraños romos los mismos pasan en forma espontánea sin atascamientos. Una moneda generalmente es la involucrada que suele observarse con facilidad  mediante una Rx de abdomen, aprovechando la radio opacidad de la misma. Las pilas, especialmente de reloj o de computadoras son romas y tienen tamaño similar a las monedas. En la radiografía pueden confundir su imagen con las mismas. Sin embargo habrá que valorar en un corto período de tiempo si no hay atascamiento en algún sector, dada la probabilidad de lesiones ya comentadas.

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Hay una gran cantidad de objetos que no pueden visualizarse en una radiografía y dependerán de sus características y los síntomas que provoquen la forma de resolver la situación.

La radiografía también puede señalar cuerpos extraños retenidos en esófago, generalmente punzantes y que suelen requerir la intervención de un endoscopista para su extracción.

El píloro, la comunicación entre el estómago y el duodeno,  suele convertirse en una dificultad para que algunos cuerpos extraños, generalmente por su tamaño, no puedan atravesarlo. Esto es de especial importancia también las pilas o baterías que no deben permanecer por mucho tiempo en el mismo lugar del tubo digestivo. Todos ellos, casos en que la intervención de un endoscopista resulta fundamental.

La prevención en el ámbito doméstico es fundamental para prevenir estos tipos de accidentes. No todos los objetos tragados pasan y se pueden recuperar en la materia fecal.

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No se debe dejar comer a los niños sin el control de un adulto responsable, especialmente en menores de 3 años. Se deben evitar las distracciones a la hora de comer. Los trozos demasiado grandes de comida no son aconsejables. Lo mismo la mezcla de alimentos que dificulten la sensibilidad del niño, (pescado y puré). Las monedas no constituyen juguetes. Además de ser fuente de contaminación no deben ser manipuladas por los niños.

Por su naturaleza, los niños son curiosos y exploradores. No alcanza con ocultar los objetos peligrosos; es importante no perder de vista al niño ni dejar al alcance objetos pequeños. Hay que asegurarse de que los juguetes o muñecos con que juegue diariamente no presenten adornos o detalles que se puedan desprender.

Fuente: “Guía de diagnóstico y tratamiento en la ingesta de cuerpos extraños en pediatría”. Archivos Argentinos de Pediatría. 2017.

 

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Alergia alimentaria

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AA2LOS NIÑOS Y LAS ALERGIAS A ALGUNOS ALIMENTOS

Lo que hay que saber

SEPTIEMBRE 2018

Las alergias alimentarias constituyen el resultado de respuestas inmunológicas específicas provocadas por la exposición a las proteínas de un alimento. Dicha reacción surge cuando las mismas son metabolizadas en el intestino, desencadenando el fenómeno alérgico.

Las enfermedades alérgicas afectan a mil millones de personas en el mundo; muestran un crecimiento sostenido en los últimos 60 años y se estima que, en 2050, afectarán a 4 mil millones de personas. Dicho pronóstico se basa en el crecimiento exponencial de dicho fenómeno por lo que muchos investigadores consideran al problema como una epidemia alérgica que la salud pública deberá enfrentar en un futuro cercano.

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A nivel mundial, la prevalencia de alergias alimentarias en niños es 4-8% y, en adultos, 1-4%. El fenómeno más crítico provocado por las mismas es la anafilaxia. La misma es una reacción del organismo que se inicia generalmente en un corto tiempo luego de la ingesta del alimento, llevando a la persona a un estado de shock con altas probabilidades de morir durante el episodio, en caso de no recibir el tratamiento adecuado rápidamente. Si bien la anafilaxia puede ser provocada por otros agentes, los alimentos constituyen su principal causa durante la edad pediátrica.

Existen 8 alimentos responsables del 90% de las alergias alimentarias: leche, huevo, soja, trigo, maní, nueces, pescados y mariscos. Las alergias a las proteínas de la leche de vaca y a las proteínas del huevo son las más frecuentes en lactantes. En adultos, es más habitual la alergia a los mariscos. El maní tiene igual frecuencia en ambos grupos. Las alergias a las proteínas de la leche de vaca, huevo, soja y trigo tienden a ser transitorias; las provocadas por los maníes, nueces, pescados y mariscos, son más persistentes.

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La mayoría de las alergias se desarrollan durante los 2 primeros años de vida, con mayor prevalencia al año (6-8%), período en que el niño toma contacto por primera vez con variados alimentos. Disminuyen progresivamente y permanecen estables alrededor de los 3 años.  Por fortuna muchas alergias alimentarias se van perdiendo o disminuyen en intensidad a lo largo de la vida. La región geográfica y los hábitos dietéticos tienen un rol importante en las diferentes alergias, determinando también la población afectada.

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Como se dijo anteriormente, la alergia alimentaria es una reacción de tipo inmunológica resultante de la interacción de factores genéticos y ambientales.

Son factores de riesgo para desarrollar la alergia una historia familiar de atopía, asma o dermatitis atópica. Los factores ambientales (dieta, tipo de parto, exposición al humo de tabaco y microorganismos) intervendrían ya desde el desarrollo intrauterino y en las primeras etapas de la vida, provocando cambios a nivel inmunológico que podrían aumentar o disminuir el riesgo alérgico.

Cuando las proteínas de los alimentos alcanzan al intestino para ser metabolizadas se enfrentan con el sistema inmunológico. Normalmente de dicha interacción resulta una tolerancia a los componentes de la proteína, no provocándose episodio alérgico alguno. Distinta es la respuesta en los que desarrollan alergia, originándose anticuerpos a dichos alimentos.

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El diagnóstico se basa en la identificación del alimento responsable de la alergia. Más específicamente la proteína que lo integra. Por medio de test dermatológicos realizados por especialistas se presentan distintos alérgenos alimentarios o ambientales, observando si se produce una respuesta alérgica que desde ya deber ser atenuada y controlada por la experiencia y la pericia del facultativo.

El tratamiento de las alergias alimentarias no es otro que la evitación del alérgeno responsable  previniendo de esta forma nuevas reacciones y la consolidación de la alergia.

Otro pilar importante en el tratamiento lo constituye la educación del paciente, la familia y los cuidadores para evitar ingestas accidentales, lograr una dieta nutricionalmente adecuada y reconocer y tratar la anafilaxia en forma precoz.

Los padres o cuidadores deben saber identificar en las etiquetas de los alimentos  los alérgenos responsables como así distintas reacciones cruzadas entre alguno de ellos. Es el caso de las leches (vaca, cabra, oveja), distintos tipos de mariscos, frutos secos (castañas de cajú y pistacho, nuez y pecan), distintas especies de pescados, etc.

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Especial importancia guarda el tema de la contaminación cruzada, o sea  la presencia accidental de ingredientes que posibiliten la presencia de alérgenos en alimentos que no los debieran poseer. Esto puede ocurrir en el procesamiento, líneas de producción o sitios de venta o exposición.

La inmunoterapia se encuentra aún en etapa de desarrollo y podría convertirse en una alternativa válida para el tratamiento de muchos de estos fenómenos.

El pronóstico de las alergias alimentarias es distinto según las características de presentación. Suelen lograr tolerancia espontánea con el transcurso de los años aquellas que se iniciaron en edades tempranas, con síntomas predominantemente gastrointestinales. Especialmente las alergias a la proteína de la leche de vaca, al huevo, soja y trigo.

De modo inverso, no suelen presentar tolerancia manteniéndose sin variantes durante el transcurso de la vida las relacionadas con atopías, asmas o alergias familiares, especialmente maternas. Los que han presentado síntomas graves en los episodios y las motivadas por maní, frutos secos, pescados y mariscos.

Fuente: Comité Nacional de Alergia. Alergia alimentaria en pediatría. Archivos Argentinos de Pediatría. 2018.

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Lactancia natural y dificultades

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Ponerle pecho al pecho

dificultades2SOLUCIÓN A LAS DIFICULTADES

Agosto 2018

La lactancia materna es la forma de alimentación natural de todo bebé. Los innumerables beneficios de la leche de pecho son ampliamente reconocidos, con efectos no sólo durante la etapa pediátrica sino también en la edad adulta. De modo contrario, se puede afirmar que la alimentación con fórmula no es beneficiosa para el bebé, teniendo potenciales efectos nocivos para la salud del niño.

La costumbre de alimentar a los bebés al pecho era parte del acervo cultural transmitido en forma generacional. En otras épocas era difícil concebir la alimentación de un bebé sin la participación de “la teta”.  Sin embargo, la industrialización de los alimentos sumada a la publicidad hizo que, especialmente a mediados del siglo anterior, la leche de fórmula ganara terreno, especialmente en las clases sociales acomodadas. El ingreso masivo de las mujeres al mundo laboral, la escasa legislación que garantice licencias por maternidad, el trabajo en negro con escasos derechos y el bombardeo publicitario hicieron que la leche de fórmula ganara terreno en el resto de la sociedad.

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Afortunadamente en la actualidad, la vuelta a costumbres más sanas y naturales ha favorecido que la mayoría de las mujeres amamanten. El problema se encuentra ahora en la exclusividad y continuidad de la puesta al pecho. Muchas madres inician la lactancia natural pero no todas llegan mínimamente al  sexto mes. También es frecuente la llamada alimentación mixta que incluye biberones entre las mamadas o durante las noches que marcando generalmente el camino para el abandono definitivo del pecho.

Pecho exclusivo significa alimentar al bebé sólo con “teta” durante los primeros seis meses. Ni agua, ni jugos, ni leches o fórmulas comerciales. De esta forma se obtienen los beneficios ampliamente comentados y difundidos de la lactancia específica tanto para el niño como para la madre.

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Sin embargo  suelen ocurrir dificultades o problemas que pueden interferir  el cumplimiento de la regla. Las mismas pueden aparecer desde el mismo momento del nacimiento.

el-pecho-materno El contacto piel a piel, inmediatamente después de nacer y el inicio de la lactancia materna durante la primera hora de vida, favorece la adaptación metabólica del bebé, su organización y la recepción de la flora de bacterias que alberga la piel de su madre, (bacterias saprófitas) que le servirán de defensas. Del mismo modo se favorece en  forma temprana el acople boca-pecho contribuyendo a evitar posteriores alteraciones de la succión.

El principal responsable del cumplimiento de esta práctica es el equipo de salud y la Institución donde se lleve a cabo el parto. La entrevista preconcepcional con un profesional es importante para promover la alimentación a pecho y despejar dudas, especialmente si se trata del primer bebé. Será fundamental allí enseñar a la madre distintas posiciones para alimentar a su hijo, promoviendo de esta forma el vaciado parejo de ambas mamas. La terminación del embarazo por cesárea motiva muchas veces que el primer contacto y la puesta al pecho se demore con el correspondiente perjuicio para el bebé.

Una consulta frecuente y que suele provocar dudas  en la madre es el descenso de peso durante las primeras semanas después del nacimiento. Esta disminución es totalmente normal y su recuperación puede prolongarse más allá de los 10 días de vida. La pérdida de peso mayor a un 10% no significa que el bebé requiera complementos, siempre y cuando posea un examen clínico que evalúe su estado general. La recuperación promedio se da a los 8 días de vida. A los 21 días el 97,5 % de los niños recuperan el peso de nacimiento.

Otra consulta habitual y que suele interferir la lactancia natural es la presencia de ictericia, la coloración amarilla de piel y mucosas. La misma ocurre en la mayoría de los bebés recién nacidos, constituyendo generalmente un cuadro benigno sin tener relación alguna con incompatibilidades de grupo o factor sanguíneo. No obstante requerirá siempre control médico dada la potencial toxicidad de la bilirrubina en sangre.

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Los lactantes amamantados presentan en forma más frecuente ictericia pudiendo extenderse hasta la segunda y tercera semana de vida. Este fenómeno se origina en un incremento en la absorción intestinal de bilirrubina debido a componentes presentes en la leche humana. No obstante ello, la ictericia finalmente disminuye, aún cuando la puesta al pecho continúe. Erróneamente la idea de “diluir” la bilirrubina motiva suplementar o incluso suplantar al pecho por leche de fórmula o agua.

Una inadecuada succión del bebé puede retrasar la eliminación de materia fecal. La misma posee cantidades considerables de meconio que, debido a su “estancamiento”, puede facilitar la reabsorción del mismo hacia la sangre.

Otro factor de preocupación materna y que puede llevar al abandono de la lactancia específica  lo constituye la dificultad en prender el bebé al pecho. El niño llora, la madre se pone nerviosa y el círculo vicioso se inicia, terminando muchas veces con la llegada del biberón. En estos casos,  la observación de una mamada por un puericultor será suficiente para hallar los motivos del presunto fracaso. La imposibilidad de secretar leche por los senos, (hipogalactia) es rara y muy poco frecuente. El tamaño de los senos no indica facilidad o dificultad para amamantar. La leche materna es siempre buena. Es un error creer que hay leches malas, flojas o débiles.

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La preocupación por el incremento del peso suele también ser una de las causas del abandono o reemplazo del pecho materno. La comparación con otros bebés y el mal consejo de familiares y amigos hacen el resto. El llanto producido por los llamados cólicos del primer trimestre suele confundirse con hambre y motivar también el agregado de biberones. Lo real es que los bebés poseen una amplia franja de incremento ponderal normal pudiendo variar muchas veces en relación a la edad y características genéticas. El examen médico es fundamental para evaluar si el niño posee un crecimiento y desarrollo normal. Un bebé con un examen clínico normal, que se encuentra vital, que se prende bien al pecho y moja pañales en forma frecuente seguramente es alimentado en forma correcta.

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Las afecciones del pezón y especialmente el dolor de los mismos suele provocar en forma transitoria o definitiva el abandono del pecho. Entre ellas las grietas del pezón, originadas generalmente por agarre inadecuado,  generalmente se previene o se soluciona  variando o rotando la posición durante el amamantamiento. Se recomienda evitar el uso de ropa interior ajustada o de nylon. Airear la zona, higienizar con agua y jabón. Colocar gotas de la misma leche luego de la succión puede contribuir también a evitar las grietas o el enrojecimiento. Si el dolor es muy importante se puede dar pecho de la otra mama, tratando de realizar extracción manual del lado afectado.

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La mastitis es la inflamación de la mama. Representa un factor de riesgo dado que motiva en forma frecuente el abandono de la lactancia materna. Se presenta con dolor intenso, enrojecimiento e hinchazón de la mama afectada, asociándose algunas veces malestar general y fiebre. Puede originarse en una grieta del pezón previa pero el mecanismo generalmente involucrado es el éstasis o estancamiento de la leche en la mama, secundaria a dificultades en la puesta al pecho, disminución de la frecuencia de las tomas, incorporación de biberones y uso de chupetes para espaciar las tomas. Para su tratamiento es fundamental mantener la lactancia y drenar en forma frecuente la mama afectada.

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Las distintas dificultades presentadas en este artículo muestran los escollos que generalmente se presentan durante la alimentación con el pecho materno. Todas pueden y deben ser resueltas. Para ello se necesita el genuino convencimiento de la madre y del grupo familiar no sólo de las ventajas de la leche materna sino también del riesgo de alimentar con fórmula. Nunca se debe pensar en el biberón como una alternativa posible frente a los problemas sino como un último recurso para la solución de los mismos.

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Fuente:

Conti R. “Dificultades durante la lactancia”. Programa Nacional de Actualización Pediátrica. S.A.P. 2018

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Alternativas evitando el biberón

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Esperando a que vuelva mamá

succionconfusion3CÓMO ADMINISTRAR  LA LECHE EXTRAÍDA SIN UTILIZAR EL BIBERÓN

Agosto 2018

La mejor forma de alimentar a un bebé es la leche materna, a demanda y exclusiva hasta los 6 meses de vida.

Independientemente del vínculo que se establece entre madre e hijo durante las lactadas, y de los beneficios conocidos de la leche materna, la succión ejercida a un pezón por el bebé es diferente a la realizada a una tetina de biberón o un chupete.

La succión del pecho materno requiere la completa introducción del pezón y areola dentro de la boca del lactante, hasta que la punta del pezón alcance el paladar, produciendo el sellado completo para crear el vacío,  es una función activa que requiere la coordinación de varios músculos de la boca y la lengua para obtener la leche. El amamantamiento se realiza en 2 fases, en la primera hay prehensión del pezón y la aréola, cierre hermético de los labios, desciende el maxilar inferior para formar un vació en la parte anterior de la boca, permaneciendo cerrada la parte posterior por el paladar blando y parte posterior de la lengua. En la segunda fase avanza el maxilar inferior de una posición de reposo hasta colocar su borde frente al superior. Para hacer salir la leche, el maxilar inferior presiona al pezón y lo exprime por un frotamiento antero- posterior. La lengua adopta forma de cuchara, deslizándose por ella, la leche hasta el paladar blando.

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La utilización de todas estas estructuras facilita el armonioso desarrollo del órgano bucal. El esfuerzo realizado para la obtención de la leche, lleva habitualmente a un gran agotamiento físico del niño por lo que con facilidad se queda dormido recuperando fuerzas.

En la succión del biberón en cambio, el esfuerzo por obtener la leche es mucho menor. Los labios del bebé no comprimen con fuerza a la tetina adoptando una forma de “o” rodeando a la misma. No se produce el vacío comentado durante la succión del pezón, la lengua se mantiene plana, hay menor actividad de la musculatura bucal que no favorece el crecimiento armonioso de los huesos y cartílagos.

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De esta forma es fácil suponer que la administración de pecho y mamadera en forma alternante puede confundir al bebé dado que la forma de obtener la leche en cada una de las situaciones es totalmente distinta. Por lo tanto es muy importante la puesta al pecho en forma precoz  luego del nacimiento, evitando la succión por mamadera o chupete. La succión que establece el bebé con ellos requiere mucho menor esfuerzo y es probable que frente a la confusión el pecho sea fácilmente dejado de lado con el perjuicio que dicha determinación significa. De allí que la alimentación mixta con pecho y fórmula en biberón establecida desde los primeros meses de vida lleva generalmente al abandono del pecho. De modo contrario, los bebés acostumbrados a tomar el pecho en forma exclusiva rechazan la alimentación por mamadera.

El hábito de succionar el pecho se inicia desde la primera lactada y se refuerza principalmente durante los primeros meses. El niño que comienza a confundir el pecho con el biberón suele no prenderse bien al pezón materno, se torna irritable al no poder satisfacer su hambre. La situación suele ser difícil de revertir y la mamadera se convierte en la solución para que el niño logre sosegarse.

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Una situación bastante frecuente lo constituye el reemplazo ocasional del pecho. Las madres que poseen abundante producción de leche recolectan el contenido que el bebé no consumió mediante la expresión de sus mamas, refrigerando la misma para su conservación. De esa forma vacían en forma completa los senos, evitan los dolores el estancamiento de leche en los conductos, estimulan la producción y almacenan la misma para cuando su consumo sea necesario. Una de las ocasiones en las cuales se hace oportuno utilizar lo almacenado es cuando la madre requiere ausentarse por unas horas o una parte del día y la alimentación del bebé con leche materna se hace imperiosa.

En estos casos, muy frecuentes en la consulta, la forma de administrar la leche materna suele ser la preocupación de ambos padres.

Si bien siempre resulta tentadora la posibilidad de volcar la leche recolectada en un biberón, por los motivos antes comentados no es la forma más saludable de aportar la leche de madre. En muchos casos es el bebé que, acostumbrado al pezón, rechaza al biberón. En otros, la posibilidad de comenzar a confundir al bebé con la mamadera, especialmente durante los primeros meses de vida, hacen totalmente desaconsejable este método.

Se han ideado varias formas de administración que pueden suplir al pecho en forma transitoria a la vez que se administra leche materna. Los mismos fueron desarrollados en principio para la alimentación de prematuros que no pueden succionar o no lo hacen en forma completa, debiendo sus madres recolectar el calostro para su posterior administración. En ellos, la utilización del método dedo-jeringa es el más adecuado.

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Se introduce un dedo limpio en la boca del bebé apoyando la yema en su paladar, preferentemente el dedo meñique que se podrá mover para estimular la succión. Cuando el niño la inicia se comienza a administrar la leche en muy pequeñas porciones en la comisura de ambos labios por una jeringa de 1, 2,5 o 5 centímetros cúbicos. No debe colocarse leche mientras el bebé no succione. Como dijimos es un método útil especialmente en niños prematuros, con problemas de prensión al pecho o con succión ineficaz. Mientras haya succión los niños pueden ser alimentados aun durante el sueño ligero, siempre semisentados y sostenidos en forma firme. La otra opción para estos niños tan pequeños es la utilización de la cucharita, con la cual la leche puede ser recogida directamente del pecho y dársela al bebé colocando la cuchara sobre el labio inferior favoreciendo que pueda lamerla.

Para los bebés más grandes, generalmente en sus domicilios y generalmente durante la ausencia temporaria de la madre el método más eficaz y saludable es la utilización del vasito o la taza. Por medio de estos recipientes pequeños se puede administrar mayores volúmenes de leche sin utilizar el biberón. El bebé debe estar semisentado mientras se lo sostiene. El vaso o tacita se coloca sobre el labio inferior evertido inclinándolo ligeramente para que la leche lo toque. Se debe evitar verter la leche dentro de la boca sino que el niño vaya introduciendo la lengua. Generalmente los bebés con buena succión terminan sorbiendo la leche del vasito, debiendo ir renovando su contenido.

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Todos estos métodos evitan la succión de tetinas para evitar o resolver la interferencia de éstas con el pezón. En algunos casos es la única alternativa para estimular la succión. En otras responden al rechazo del mismo niño a tomar mamadera cuando el afianzamiento  con el pecho materno está fuertemente establecido.

Fuentes:

1- Conti R. “Dificultades durante la lactancia”. Programa Nacional de Actualización Pediátrica. S.A.P. 2018

2- Centro profesional de asesoramiento en lactancia. https://www.facebook.com/asesoraprolactancia/posts/diferencias-entre-la-succi%C3%93n-natural/1225680357484481/

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Sarampión otra vez

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sarampion2Una enfermedad con pasado y presente

LA HISTORIA DEL SARAMPIÓN

Agosto 2018

A pesar de existir vacuna, el sarampión y sus complicaciones constituyen en la actualidad una de las principales causas de muerte en niños pequeños.

La enfermedad fue reconocida ya desde el siglo X antes de Cristo, diferenciándola de la viruela.

En 1757, un médico escocés demostró que sarampión era causado por un agente infeccioso presente en la sangre de pacientes. En 1954 es virus fue aislado e identificado en Boston, Massachusetts. Se comprobó que se trataba de un paramixovirus y durante esa época se confirmó el modo de transmisión de la enfermedad a través del contacto directo, del aire y el compromiso primario del tracto respiratorio extendiéndose luego al resto del organismo. Se descubrió también que sólo los humanos podían padecerla sin afección de los animales.

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Antes de la introducción de la vacuna, el sarampión afectaba a casi toda la población mundial en algún momento de su vida. Como ejemplo baste mencionar que en Estados Unidos se reportaban tres a cuatro millones de casos, con un promedio de 450 muertes en el transcurso de un año. La enfermedad cursaba causando epidemias que se extendían a todas partes del mudo. Así, a los 6 años de edad, el 50% de los niños había sufrido ya sarampión y el 90% la había padecido a los 15 años. Un promedio de 2 millones de muertes al año era la consecuencia de las epidemias, afectando especialmente a niños. La enfermedad mataba especialmente por las complicaciones respiratorias que solía presentar, siendo más frecuentes y graves en bebés. En niños y adultos el sarampión tenía formas de presentación diversas y la mortalidad tenía generalmente relación con el estado nutricional previo, sus defensas, la agresividad del virus y las características socioeconómicas de las familias. De allí que era frecuente considerar a esta eruptiva como una enfermedad que el niño debía cursar antes que fuera adulto, sin percibir que en realidad era una afección potencialmente mortal. De esta forma no era raro favorecer el contagio del hermano o familiar cercano con el niño afectado. En algunas comunidades existía también la idea de expulsar la enfermedad por medio del color rojo para que el brote se reflejara en él. Es así que se cubrían con ese color las ventanas y paredes de cuartos con niños enfermos.

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En 1963 se aprobó la aplicación de la vacuna en Estados Unidos. La historia del sarampión experimentó un cambio radical a partir de ese momento. La frecuencia en la aparición de la enfermedad comenzó a disminuir en todo el mundo en relación a la distribución de la vacuna.

sarampion3Sin embargo se debió llegar a 1985 para confirmar que se necesitaba otra dosis adicional de vacuna entre los 5 y 19 años para evitar la enfermedad en las personas que aún inmunizadas la padecían, aunque en forma más leve.

A partir de allí, sólo las regiones que por motivos de diversa índole no aceptaron o se negaron a la vacuna fueron las afectadas por el sarampión. Así comunidades en Utah y Nevada, y en escuelas del Científico Cristiano en Missouri e Illinois, Estados Unidos, presentaron epidemias con un alto porcentaje de mortalidad en bebés y niños pequeños. También las regiones en donde no había acceso de la población al sistema de salud el sarampión seguía multiplicándose a diferencia de los que introduciendo la vacuna lograban una alta tasa de inmunización, lográndose también reducir la mortalidad infantil global.

Se estima que entre 2000 y 2016, la vacuna contra el sarampión evitó unos 20,4 millones de muertes, lo que la convierte en una de las mejores inversiones en salud pública.

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En 2016, había habido 89 780 muertes por sarampión en todo el mundo. Se trataba de la primera vez en que el número de muertes por sarampión era inferior a los 100 000 por año.

 La Región de las Américas fue la primera del mundo en ser declarada libre de los virus de la rubéola en 2015 y del sarampión en 2016, por un Comité Internacional de Expertos (CIE). En Argentina no se registraban casos autóctonos de sarampión desde el año 2000 y de rubéola y síndrome de rubéola congénita (SRC) desde el año 2009.

sarampionhistoria3A pesar de tales resultados, nuestro país ha presentado casos denominados “importados” en los últimos años. El origen de los mismos fueron turistas o viajeros que llegaron al país con la enfermedad en curso contagiando a personas susceptibles. Debido a las aceptables tasas de cobertura de niños vacunados los casos no desembocaron en brotes.

Sin embargo, en 2017, cuatro países de la Región de las Américas notificaron casos confirmados de sarampión: nuestro país (3 casos), Canadá (45 casos), los Estados Unidos de América (120 casos) y la República Bolivariana de Venezuela (727 casos).

En los primeros meses de 2018 son 9 los países que han notificado casos confirmados:
Antigua y Barbuda (1 caso), Argentina (3 casos), Brasil (14 casos), Canadá (4 casos), Colombia (1), Estados Unidos de América (13 casos), Guatemala (1 caso), México (4 casos), Perú (2 casos) y Venezuela (159 casos).

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Los casos de nuestro país tuvieron la particularidad de haber sido autóctonos luego de mucho tiempo.

La región europea, en el año 2017, cuadruplicó el número de casos respecto a 2016. Se registraron 21.315 casos y 35 defunciones. El 72% de los casos se concentró en Rumania, Italia y Ucrania, pero no escaparon a estas cifras Reino Unido, Grecia ni Alemania Países de otros continentes (China, Etiopía, India, Indonesia, República Democrática Popular Laos, Mongolia, Filipinas, Nigeria, Sri Lanka, Sudán, Tailandia, y Vietnam, entre otros) también notificaron brotes de sarampión entre 2016 y 2017.

A la fecha queda claro que la enfermedad no había desaparecido sino que pudo ser controlada gracias a la vacuna. Se  sabe que se requieren altas tasas de vacunación con 2 dosis para lograr una prevención efectiva del sarampión, recomendación que parece haberse dejado de lado pensando que el mismo era cosa del pasado.

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Los países o regiones en los cuales ha reaparecido con crudeza la enfermedad son aquellos en los cuales se descuidó el efectivo cumplimiento de la vacunación por distintos motivos

Llama la atención además que,  países desarrollados de Europa se encuentren reportando tantos casos de  sarampión. Probablemente es el resultado de la adhesión a movimientos “antivacunas” que promueven el no cumpliendo de las inmunizaciones. De esta forma no es raro que viajeros o turistas provenientes de Italia, Reino Unido o Alemania puedan introducir la enfermedad en nuestras latitudes. Recientemente Australia  ha comenzado a penar con multas a padres que no vacunen a sus hijos, debido también al reporte de nuevos casos.

Mantener altas tasas de cobertura con 2 dosis de vacuna previene la ocurrencia de brotes o epidemias en nuestra población. La misma se administra como parte de la vacuna Triple viral que provee defensas contra la rubeola y las paperas al año y a los 5 años de edad.

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Durante el presente año, durante los meses de octubre y noviembre se vacunará en nuestro país a todos los niños entre 1 y 5 años posean o no la cobertura contra la enfermedad como estrategia para fortalecer la tasa de protección.

Fuentes:

1- Organización Mundial de  la salud:

http://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/measles

2-Comité de infectología. Sociedad Argentina de Pediatría. 2018

3- Madal A.”Historia del sarampión”

 https://www.news-medical.net/health/Measles-History-(Spanish).aspx

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El estornudo y la tos

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El transporte ideal para los virus

tos4EL ESTORNUDO Y LA TOS

Julio 2018

El estornudo y la tos son mecanismos de defensa inespecíficos para desobstruir la vía aérea de mocos y distintas secreciones. Tales características las convierte también en un importante vehículo para que los agentes patógenos viajen en las micropartículas expulsadas y puedan pasar y contagiar a otras personas.

El estornudo es un acto reflejo y como tal involuntario iniciado frente al estímulo de las fosas nasales por moco o secreción que llega a ellas. Como tal es imposible impedir su desencadenamiento, a lo sumo se lo puede “demorar” hasta conseguir un pañuelo o un lugar para disimularlo.

La tos puede también desencadenarse en forma refleja, especialmente ante la brusca obstrucción de las vías aéreas superiores o inferiores. Sin embargo en muchas oportunidades puede ser inhibida en forma voluntaria hasta encontrar un lugar adecuado u oportuno para desencadenarla. Los accesos de tos reúnen a grupos de toses que se repiten en forma consecutiva. Constituye un síntoma de suma importancia que puede algunas veces orientar el origen de alguna enfermedad. La tos puede ser seca, catarral, perruna, etc. y como tales son identificadas por la misma persona o por los padres y cuidadores cuando el enfermo se trata de un niño.

tos1En mayor o menor medida un estornudo o un acceso de tos liberan infinidad de micropartículas al exterior. Las denominadas gotitas de Flugge pueden contener los agentes infecciosos necesarios para contagiar a muchas personas que se encuentren aún a distancias considerables según los últimos estudios efectuados.

“El estornudo es el método más eficiente que tienen los virus para pasar de persona a persona, por eso el virus de la gripe ha escogido el estornudo y la tos como medio de transmisión en los seres humanos. La prevención es la moraleja”, dice Elmer Huerta, un investigador que ha estudiado el fenómeno.

Las gotitas viajan en una especie de aerosol, constituido por el aire espirado durante el estornudo o la tos. La nube así conformada se mantendrá en suspensión durante mayor tiempo cuanto más livianas y pequeñas sean las partículas. Siempre se creyó que la distancia máxima alcanzada por las mismas no superaban los 2 metros. Los últimos estudios, mediante la utilización de grabaciones de alta velocidad, demuestran que el alcance de las mismas puede ser sustancialmente, mayor pudiendo viajar hasta 8 metros al estornudar y hasta 6 metros al toser.

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Una cuestión importante a considerar es el tiempo que pueden quedar en suspensión las gotitas expulsadas. Se ha demostrado que, según las condiciones ambientales, las mismas pueden permanecer suspendidas hasta 10 minutos. Lo suficiente para que lleguen a muchas personas que deambulen en una sala o habitación relativamente grande.

Es evidente entonces que los gérmenes, especialmente los virus, se transportan de persona a persona viajando por las mencionadas gotitas y además lo hacen a distancias bastante más largas que las estimadas, permaneciendo más tiempo en suspensión que las que uno podría suponer. Este es el medio por el cual los virus pueden contagiar a tantas personas en un corto tiempo sin contar además con el transporte efectuado por las manos contaminadas hacia la boca.

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Surge por lo tanto en forma más clara la posibilidad de reducir los contagios evitando la diseminación de las micropartículas mediante la utilización del pañuelo, que deberá ser descartable, con un correcto lavado de manos luego de cada utilización y descarte. Por otra parte es también necesario evitar el uso de las mismas durante el estornudo y la tos impidiendo que las mismas se conviertan también en el transporte de virus y bacterias. Como se comentó en otras oportunidades el uso del pliegue del codo puede ser útil hasta que se obtenga un pañuelo descartable

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Del mismo modo se entiende también la recomendación de ventilar e higienizar los ambientes con el propósito de dispersar y evitar el depósito de partículas en todas las superficies.

Los aparatos de climatización que reciclan el aire, tales como turbocalefactores o aires acondicionados deben poseer filtros adecuados, debiendo ser renovados en forma frecuente para evitar que los mismos reciclen la nube de micropartículas, prolongado su efecto nocivo.

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Manchas café con leche

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La piel puede manifestar otras enfermedades

cafeleche2¿QUÉ ES UNA NEUROFIBROMATOSIS?

Julio 2018

Las manchas en la piel constituyen siempre preocupación en todas las personas y motivan gran cantidad de consultas tanto al médico clínico como al especialista.

Si bien es frecuente observar distintos tipos de manchas en los niños, las mismas suelen ser transitorias, generalmente rosadas y secundarias a brotes virales, originados por micosis o alergias. También es frecuente la consulta por “nevos” mejor conocidos como lunares, típicamente marrones oscuros con diferentes tamaños y características.

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Pero hay un grupo de manchas que reúne características especiales, diferentes a las anteriores, no solo por el color de las mismas sino porque en algunas oportunidades pueden estar indicando otra patología subyacente mucho más importante.

En efecto, las manchas de color parduzco, mejor conocidas como “café con leche” cuando se presentan en número y características especiales pueden corresponder a lo que se denomina un “síndrome neurocutáneo”. Estos síndromes configuran enfermedades que por medio de manifestaciones en la piel expresan patología del sistema nervioso.

cafeleche1Si bien la mayoría de las personas que poseen alguna mancha café con leche en su piel no presenta patología neurológica, en algunas oportunidades y especialmente en los niños las mismas reúnen ciertas características, tamaño y número que pueden llamar la atención y obligan al médico a descartar la llamada “neurofibromatosis múltiple” o mejor conocida como “Enfermedad de Von Recklinghausen”. Esta patología constituye un síndrome neurocutáneo y expresa en la piel la presencia de tumores benignos, en principio pequeños, que comprometen nervios en distintas partes del organismo. Es una enfermedad genética que se transmite en forma hereditaria. Sin embargo más del 50% de los casos no presentan antecedentes familiares.

Las manchas café con leche son indiscutiblemente el signo predominante, ya que la totalidad de los pacientes las presentan al nacer o en los primeros cuatro años de vida, si bien como se dijo anteriormente, abundan también en la población general. Si bien las mismas suelen estar presentes al nacimiento  se hacen más notorias con el crecimiento. Sin embargo es poco probable que se manifiesten después de los 4 años. Son manchas de color marrón claro, con un borde bien definido, de forma redondeada, oval o fusiforme y tamaño variable. Su distribución es habitualmente generalizada. Aumentan de tamaño y en número con el desarrollo, generalmente en la primera década de la vida, pero el color no suele variar. Un signo clásico de la enfermedad lo constituyen otras manchas más pequeñas de 2-3 mm de diámetro, similares a  pecas normales, que se agrupan en las axilas y más raramente en ingles. Este signo prácticamente acompaña siempre a la enfermedad y su presencia, asociadas a las manchas café con leche, prácticamente definen el diagnóstico.

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Completan el cuadro en piel los neurofibromas, tumores, en principio benignos, provenientes de los nervios periféricos, que se manifiestan como pequeños nódulos. Tienen una consistencia blanda, y en casi todos los casos se pueden introducir hacia el interior de la piel mediante una ligera presión con el dedo. Su coloración es la de la piel normal, o de un tono rosado o violáceo. A lo largo de los años aumentan en número y algunos pueden alcanzar un gran tamaño. Estos tumores también se desarrollan en distintos nervios  del cuerpo, pudiendo comprometer el funcionamiento de variados órganos mediante la compresión que pueden ejercer sobre los mismos. La afección de la visión por el compromiso del nervio óptico es un ejemplo de ello.

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Aproximadamente un tercio de los afectados tienen un retraso mental variable, que generalmente es leve. Son frecuentes las cefaleas, los trastornos del habla, de conducta y del aprendizaje que merecerán tenerse en cuenta en caso de asociarse con las lesiones comentadas en la piel.

Un bebé o un niño con manchas aisladas no significa en absoluto que posea la enfermedad. No obstante ante la presencia de la mismas requerirán siempre ser evaluadas por el médico y en función de su tamaño, número y antecedentes familiares iniciar el estudio de las mismas si correspondiera.

Fuente: Puig Sanz L. “Síndromes neurocutáneos”. Asociación Española de Pediatría.

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La bronquiolitis en niños muy pequeños

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Recién nacidos y prematuros en alerta 

bronquiolitis bebe1LA BRONQUIOLITIS TAMPOCO RESPETA A LOS MÁS PEQUEÑITOS

Julio 2018

El virus sincicial respiratorio es el principal agente causal de bronquiolitis. La misma es una enfermedad que afecta a los bronquiolos, los conductos más pequeños del árbol respiratorio, obstruyéndolos con secreciones y moco, provocando dificultad respiratoria de distinto grado.

Es una enfermedad que ataca especialmente a los niños comprendidos entre los 2 meses y  2 años de vida. Los  aún más pequeños poseen defensas contra el virus transmitidas por la madre durante la gestación y reforzadas por el amamantamiento. Sin embargo no es infrecuente tener conocimiento de bronquiolitis durante el primer mes de vida de un bebé o más aún en niños prematuros transcurriendo su primer trimestre de vida. En ellos la evolución de la enfermedad posee generalmente características especiales, referidas a una vía aérea aún más pequeña, a una maduración incompleta de los mecanismos defensivos y a  la dificultad para la utilización de músculos accesorios que mantengan el esfuerzo respiratorio por períodos prolongados.

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Por todo ello la bronquiolitis  durante los primeros meses de vida y especialmente en los prematuros suelen ser más graves y con evoluciones más prolongadas, requiriendo muchos de ellos internación y asistencia respiratoria mecánica. Por otra parte, la asociación entre enfermedad respiratoria por virus sincicial respiratorio en edad temprana y la aparición posterior de episodios recurrentes de obstrucción bronquial en estos niños continúan siendo motivo de innumerables informes e investigaciones.

La época de nacimiento de un bebé suele ser importante en relación a la posibilidad de sufrir bronquiolitis siendo todavía muy pequeño. Nacer durante la época invernal o transcurrir los primeros meses de vida durante esos días incrementa el riesgo de ser afectado por la enfermedad. El virus sincicial, como los demás virus respiratorios, hacen su pico de incidencia durante el invierno y el contagio entre niños mayores y adultos es sumamente frecuente.

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El arribo de un recién nacido al hogar, luego de su estadía en la maternidad, generalmente es un motivo de alegría y reunión familiar. Sin embargo, especialmente durante los meses de frío, los familiares y amigos que llegan para conocerlo pueden presentar resfríos o catarros que no son tenidos en cuenta en el momento de acercarse y acariciarlo. Las gotitas de flugge, emitidas por algún estornudo pueden transportar el virus respiratorio y provocar la enfermedad en el pequeño.  Lo mismo ocurre con los hermanos en edad escolar, deseosos de estar cerca del nuevo integrante de la familia, suelen transportar los mocos “cosechados” en el colegio.

El lavado de manos no siempre es tenido en cuenta en la prevención de enfermedades respiratorias. Un estornudo detenido con las manos puede convertir a las mismas en transmisoras de virus a cualquier persona y en este caso al bebé. El uso de pañuelos descartables y la higiene adecuada de manos son medidas fundamentales para prevenir enfermedades, especialmente protegiendo al recién nacido de agentes infecciosos.

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Los  ambientes cerrados, con calefacción sofocante, también frecuentes durante los días de frío, facilitan la diseminación de los virus y se deben evitar. El humo del tabaco, además de contaminar el aire, facilita la aparición de enfermedades respiratorias que pueden contagiar a los más pequeños.

El prematuro está aún más indefenso. Los de muy bajo peso suelen poseer el antecedente de haber permanecido durante algunas semanas en la terapia neonatal, algunos venciendo su inmadurez respiratoria y sobreponiéndose a intercurrencias infecciosas durante la internación. Indicada el alta arriba a su hogar con la posibilidad de exponerse a virus respiratorios sin tomarse las debidas medidas de prevención ya referidas.

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La evolución de las bronquiolitis en estos grupos suelen ser más complicadas. Con mayor frecuencia requerirán internación con aporte de Oxígeno y posibilidad de infecciones secundarias como neumonías y sepsis durante las mismas. Además, por motivos probablemente alérgicos desencadenados por la primera infección, algunos de estos niños suelen iniciar ciclos de bronquitis obstructivas recidivantes debiéndose recurrir en forma frecuente a medicación broncodilatadora.

Para evitar la infección por el virus sincicial respiratorio en prematuros de muy bajo peso se cuenta actualmente con drogas antivirales, indicadas previo al alta sanatorial y durante las épocas de mayor diseminación de la enfermedad.

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El lenguaje y su maduración

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– Mi hijo aún no empezó a hablar !

nohabla3RETRASOS EN EL DESARROLLO DEL HABLA

Junio 2018

El retraso en el desarrollo del habla durante la infancia constituye una preocupación de los padres  que motivan la frecuente consulta al pediatra.

Hay adquisiciones en el lenguaje que se consideran como normales para cada edad y que orientan a los profesionales a considerar o no la normal maduración del mismo.

En realidad la preocupación comentada se refiere generalmente al desarrollo del lenguaje verbal, aquel que se expresa por la palabra y por la que puede hacerse entender tanto los niños como los adultos. Sin embargo el proceso de adquisición del lenguaje se inicia desde muy temprana edad. La comunicación denominada preverbal engloba un conjunto de miradas, acciones, gestos, vocalizaciones que conforman las bases fundamentales de la comunicación verbal propiamente dicha. Así, el bebé desde muy pequeño establece una relación con su madre y con el entorno más cercano por medio de  su sonrisa o su llanto. La orientación de la mirada y la facultad de reconocer un rostro humano es parte de la interpretación y aceptación del mundo que le rodea. El niño va desarrollando los conceptos lingüísticos en base al procesamiento de los diferentes estímulos, lo que toca, huele, siente, ve y escucha. Escuchar correctamente es condición indispensable para que el lenguaje verbal aparezca y se desarrolle en forma normal.

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Obviamente toda anomalía o malformación de la boca o garganta que involucre órganos comprometidos con la emisión de sonidos o palabras provocará también una alteración en la aparición o el desarrollo del lenguaje.

Ante la preocupación por un niño que no habla, o que tiene un pobre desarrollo del lenguaje o que habla poco se deben considerar todos estos aspectos aquí vertidos y que pueden llevar o facilitar un diagnóstico y un más rápido tratamiento.

Frente a un niño con escaso desarrollo del lenguaje en relación a su edad es primordial saber si oye en forma normal. No obstante haber superado en forma satisfactoria las otoemisones acústicas durante los primeros días de vida, el resultado del mismo no es total garantía que el niño a mayor edad sufra hipoacusias, generalmente adquiridas, que interfieran en el desarrollo del lenguaje. El juego es una valiosa herramienta en niños pequeños que, por intermedio de fonoaudiólogos expertos, puede informar sobre la normalidad en la audición.

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Otro aspecto a considerar es la existencia o no de un lenguaje preverbal. Como se dijo al principio, el niño antes de comenzar a hablar se comunica por medio de gestos y miradas, señala lo que desea, llora cuando algo no le gusta y se ríe cuando le agrada. Si en la historia personal del niño todo esto no aparece o es muy escaso probablemente estemos frente a un trastorno algo más complejo y que probablemente no sólo involucre al lenguaje.

Los niños que desde temprana edad no tienen curiosidad por el rostro humano despertándole sensaciones de placer o displacer, que no fijan o evitan la mirada a quien le habla probablemente expresen una dificultad en la decodificación del mundo exterior. Posiblemente  estos casos constituyan un trastorno en el desarrollo  más amplio e involucren otros aspectos. La evaluación neurológica será obligada para llegar a un diagnóstico más certero.

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Hay chicos con un pobre desarrollo del lenguaje en relación a su edad y que no poseen patología orgánica. Escuchan, ven correctamente y salvo el lenguaje poseen un desarrollo madurativo normal para la edad. Estos casos suelen originarse por una falta en la estimulación del habla por parte de padres o cuidadores. Adultos con poca interacción con estos niños provocan un retardo en la adquisición del habla que suele mejorar modificando dichas conductas o bien en el ingreso al jardín. El frecuente uso de pantallas para el entretenimiento de los niños puede repercutir en el desarrollo del lenguaje. Si bien se interactúa con el dispositivo en muchos de los juegos la palabra suele quedar de lado. Por otro lado los mismos nunca pueden reemplazar a la palabra de una madre o de un padre dialogando o contando un cuento.

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Hay niños a los que sólo les entienden los padres. Presentan en forma general una maduración normal pero su lenguaje es poco claro. Tienen deseos de comunicarse y de expresarse. La entonación y la expresión son correctas en relación a lo que quieren contar y acompañan el relato con gestos y mímicas. La mayoría de ellos poseen una maduración incompleta en el desarrollo del lenguaje que generalmente suele superarse sin demasiados inconvenientes. El apoyo fonoaudiológico en estos niños es muy útil logrando resultados favorables en cortos plazos. Nuevamente el juego es el principal aliado durante estas prácticas.

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En líneas generales, A partir de los 4 años los niños suelen hablar en forma clara, utilizando gran cantidad de palabras, preguntando muchas cosas y manteniendo una conversación. Todavía pueden presentar algunos defectos en la articulación de los fonemas más complejos (hasta alrededor de los 4 años y 6 m) como por ejemplo en el fonema “r” o en silabas combinadas con “r “.

Finalmente el niño pre escolar 5 años debe manejar todos los aspectos del lenguaje, habiendo corregido las dislalias que pudieran haber aparecido en los años anteriores.

A modo de resumen se incluye un cuadro con los probables orígenes de retardos en la adquisición del habla.

1) Déficits anatómicos: Malformaciones del paladar, de los labios, lengua, etc.

2) Déficit en la audición

3) Déficit en el control de la motricidad de la boca y faringe.

4) Déficit específico del habla y del lenguaje oral y escrito: (Dislalias, retrasos simples, trastorno específico del desarrollo del lenguaje (TEDL), tartamudez)

5) Trastornos del lenguaje que forman parte de otros cuadros (Deficiencia intelectual, mutismo selectivo, autismo y su espectro)

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